Психиатр Jim van Os обращает внимание коллег на значение факторов среды. ''Шизофрения может развиться и без генетической предрасположенности''
Jim van Os (Джим ван Ос) меняет устоявшиеся представления о
шизофрении. Шизофрения – не болезнь. И уж точно не генетически
обусловленное заболевание. По его мнению, само название ''шизофрения''
исчезнет в ближайшие 10 лет.
Статья профессора Медицинского центра Маастрихтского университета Van
Os с двумя коллегами опубликована в начале ноября 2010 в журнале Nature.
Эта работа – основанная на научных исследованиях точка зрения на
шизофрению. Название статьи – ''Среда и шизофрения'' (ориг. англ. The
environment and schizophrenia). В ней утверждается, что возникновение и
развитие шизофрении по настоящее время остаются непонятыми, несмотря на
все обнаруженные гены, причастные к этому расстройству. Ученые
рассматривают генетические влияния в сочетании с факторами среды, в
частности, жестоким обращением и психической травмой в детском возрасте,
употреблением продуктов конопли, социальным исключением меньшинств и
проживанием в условиях большого города. Ибо исследованиями доказано, что
четыре упомянутых средовых фактора повышают вероятность возникновения
шизофрении. Даже у людей без повышенной генетической предрасположенности
к развитию шизофрении.
В соответствии с господствующей парадигмой, генетически уязвимы к
шизофрении примерно 15% населения. А в пределах уязвимой группы
шизофренией в конечном итоге заболевает 1 из 15 (т.е. 1% населения).
Не пора ли отказаться от этой парадигмы? По мнению Van Os, многие
исследователи пока этого не готовы принять. Они ''глубоко ныряют'' в ДНК
в поисках аналога ''темной материи''. Но все больше и больше ученых
сомневаются в существовании такого ''темного'' генного материала. ''В
последние годы больше результатов приносят исследования среды, а вот
внимание к генам заметно уменьшается. Уже четко установлено, что при
неблагоприятных условиях в детском возрасте и при неблагоприятной среде
проживания шизофрения может развиться без генетической
предрасположенности. Но генетическая чувствительность, тем не менее,
повышает риск возникновения расстройства''. В статье, опубликованной в
специальном выпуске Nature, посвященном шизофрении, Van Os пишет о
взаимодействии генетических и средовых факторов.
- Откуда взялось представление о том, что шизофрения является прежде всего наследственным заболеванием?
Van Os: ''В том числе из классических близнецовых исследований: с
однояйцевыми и двуяйцевыми парами. Но сейчас уже ясно, что в подобных
исследованиях оказывается плохо замерено воздействие среды. При
статистической обработке данных там появляется ряд артефактов против
средового компонента. Соответственно, он всегда получается слишком
низким. Лучше выполнять исследования не только на близнецах, но с
привлечением родителей, братьев и сестер. В исследованиях шизофрении это
еще в полной мере не реализовано.
С появлением генных технологий, исследователи занялись изучением всех
болезней с высоким наследственным фактором. Чтобы как можно быстрее
найти соответствующие гены. Их действительно нашли, но они пока
объясняют лишь очень небольшую часть из ранее обнаруженного
наследственного фактора.
Настоящие исследователи генетики говорят: исследования, в ходе
которых проводилось картирование всех вариантов ДНК в специфической
группе пациентов, не дали ожидаемых результатов, то есть существует иное
генетическое объяснение. Сейчас они говорят, что у каждого пациента с
шизофренией присутствует та или иная мутация: вместо ограниченного числа
общих вариантов, которые не могут объяснить шизофрении, теперь они
предлагают нечто специальное. Они просто переключаются на следующую
генетическую гипотезу. Обращение к этим моделям обусловлено
представлениями, что у нормального человека невозможна уязвимость в
отношении психоза. А коль Вы считаете это очень редкой болезнью, то тому
также должен быть свой ген.
Редакция Nature попросила нас и еще двух критиков генетического
подхода изложить на бумаге наши мысли о шизофрении именно по причине
отсутствия движения вперед в области биологических исследований в
психиатрии. Каждую неделю можно прочитать в газетах о новом открытии,
которое все изменит коренным образом. Читатель не понимает, что открыт
уже пятидесятый ген шизофрении, или что аномально засветился уже который
отдел головного мозга у пациента с шизофренией. Нейросканирование в
целом пока тоже дало немного. ''Биооптимизм'' иссяк, и требуется иной
подход.
Что касается нас, то мы пытаемся объяснить, как генетически
обусловленная болезнь может также оказаться болезнью социально
обусловленной''.
- И как идут исследования в этом направлении?
Van Os: ''Пациенты очень часто рассказывают о перенесенных
психических травмах или об употреблении продуктов конопли. Этому надо
уделять больше внимания. Исследователи генов не слышат эти рассказы
пациентов, потому что к ним в лабораторию поступает лишь пробирка с
кровью – и все. Такие исследователи всегда говорят: ''Я не верю во
взаимодействие генов и среды''. По моим наблюдениям, существует линейная
связь между подобными заявлениями и количеством пациентов, которых они
видят своими глазами. Да и в старых близнецовых исследованиях социальные
факторы почти никогда не были известны''.
- Почему в прошлом оказалось так мало результатов по исследованию роли факторов среды?
Van Os: ''Методология исследования факторов среды была недостаточно
совершенна. Это наблюдательное исследование, при котором Вы ищете
одновременно появляющиеся характеристики, например, увеличение
количества курильщиков и рост числа случаев рака легких. Такие
исследования всегда вызывают некоторые подозрения. Ну и конечно, такие
подозрения еще и насаждаются, например, производителями табачных
изделий, которые немедленно заявляют, что наблюдательное исследование не
доказывает наличие причинно-следственной связи''.
- А как можно улучшить методологию?
Van Os: ''В современных наблюдательных исследованиях Вы ведете
исследования в совершенно разных средах, с использованием максимального
числа разнообразных схем научных исследований. Если и тогда при
определенных условиях исследования у Вас снова и снова проявляется связь
между показателем среды и психозом, то это действительно что-то
реальное''.
- Вы можете дать конкретный пример?
Van Os: ''Возьмите употребление продуктов конопли и психозы.
Исследования употребления продуктов конопли показывают, что у самых
обычных людей могут появиться тонкие и легкие симптомы психоза. Большие
когортные исследования показывают, что среди потребителей продуктов
конопли выше показатели психозов. Помимо этого, существуют, например,
экспериментальные исследования, во время которых люди по жребию курили
сигареты с марихуаной или с плацебо. Участниками этого исследования были
как пациенты, так и люди, уязвимые в отношении шизофрении, т.е.
родственники первой степени пациентов с шизофренией. Исследуют также и
реакции мозговой ткани на коноплю. Во всех этих исследованиях
присутствует одно: у людей, больше употребляющих продукты конопли, выше
вероятность психоза и шизофрении. Что является причиной, а что –
следствием, пока не доказано, но сама связь присутствует.
Сейчас также есть данные о рисках для жителей больших городов, для
людей, принадлежащих к национальным меньшинствам, которые чувствуют себя
ущемленными и социально обделенными, и для людей, пострадавших в
детстве от жестокого обращения или иной психической травмы. Сейчас мы
планируем в подобных исследованиях проанализировать генетическую
составляющую''.
- Как организованы эти исследования?
Van Os: ''Группа европейских исследователей шизофрении, все из
которых раньше работали в лондонском Институте психиатрии, получила от
Евросоюза 12 миллионов евро для исследования воздействий генов и среды.
При этом мы изучаем гены, образ жизни и жизненные обстоятельства у
пациентов и здоровых. Мы также изучаем людей с семейной уязвимостью
(почвой) или с психометрической уязвимостью, а это значит, что у них
чаще бывают психотические переживания''.
- Как Вы находите таких людей?
Van Os: ''Через исследования с использованием опросников. Примерно
15% от общей популяции говорят, что у них хоть раз в жизни были
галлюцинации или мысли о том, что компьютер вмешивается в работу их
мозга.
Но в реальности психическое расстройство – это не только количество и
выраженность симптомов, но и степень субъективного страдания человека в
связи с этими симптомами. Некоторые люди слышат голоса и прекрасно
функционируют, а некоторые, услышав их пару раз, впадают в панику и
бегут к психиатру. Так что все относительно''.
- Вы отступаете от существующей классификации и ведете
исследования, суть которых состоит не в том, страдает ли человек
расстройством или нет, а в какой мере это происходит. В картине такого
континуума у каждого будет свой показатель. Не окажемся ли мы все в
результате пациентами?
Van Os: ''Когда подобные рассуждения применяют к депрессии или
тревоге, они вызывают куда меньший скепсис. Потому что каждый несколько
дней может быть подавленным. Если этот период продолжается 2 недели, и
человек из него не выходит, то это называется депрессией.
Существуют убедительные доказательства подобного континуума и для
психозов. Это континуум переживаний, которые можно замерить в обществе, в
том числе параноидные идеи, преходящие галлюцинации, расстройства
мотивации и тонкие изменения в мышлении.
Точно как при шизофрении, только намного тоньше, потому что в
популяции свой градиент. Здесь намного больше доказательств, чем дает
молекулярная генетика шизофрении. Пришло время для смены парадигмы, и в
том числе поэтому мы теперь можем писать на эту тему в Nature''.
- Какая польза от таких исследований врачам и пациентам? Мы знаем
уже, что некоторые средовые факторы могут быть опасными, в первую
очередь, для детей и молодых взрослых?
Van Os: ''Это важно для превенции. Мы видим, что для шизофрении образ
жизни оказывается не менее важен, чем для болезней сердца и сосудов''.
- Какой образ жизни может предотвратить появление шизофрении?
Van Os: ''Можно научить людей, чувствительных к психозам, вставать по
утрам с мыслью ''передо мной широкие возможности''. Можно вставать и с
мыслью, что опять вступаешь все в ту же круговую колею, что твою жизнь
определяют другие, и ты сам никак не можешь контролировать свою среду.
Естественно, такая мысль может появиться, потому что это может быть Ваша
реальность. Например, Вы работаете в секретариате, и Ваша работа
состоит в том, чтобы выполнять то, что другие бросают на Ваш стол. От
этого Вам следует отказаться. Но нередко мы загоняем себя психически в
негативную спираль, забывая при этом, что контакты и социальная сеть
могут вызвать позитивные чувства и породить оптимизм. С этой целью
разработаны специальные формы психотерапии, и последние исследования
показывают, что это очень хорошо для Вашего здоровья''.
- Если оставить в стороне вставание по утрам, не кажется ли Вам, что опасность несколько серьезнее?
Van Os: ''В отношении шизофрении существует некоторое недопонимание. В
текущей версии американской DSM-IV шизофрения определяется, на
основании продолжительности и тяжести болезни, как самая тяжелая форма
всего спектра ''шизоидных'' расстройств.
При этом вся диагностическая система построена на использовании
дихотомических категорий: у Вас или есть что-то, или нет, одно
расстройство или другое. При этом в клинической практике может быть
путаница с ярлыками – при одних и тех же симптомах один психиатр
поставит ''шизофрению'', а другой – ''депрессию'', так что дело не в
ярлыках, а в том, нуждается ли конкретный человек в помощи.
В современном понимании шизофрения – это расстройство, в котором
сходятся четыре группы симптомов, которые в обычной жизни встречаются
очень часто – в мягкой форме и отдельно друг от друга – в 10-20%
населения. Мне представляется, что правильнее рассматривать это
расстройство многомерно (dimentional), т.е. оценивая тяжесть каждой
группы симптомов. В DSM-IV симптомы различной тяжести и из разных групп
называются как различные болезни. Помимо диагноза шизофрении, в разделе
психозов и шизофрении DSM-IV присутствует около 25 различных
психотических диагнозов. Это чересчур много. В целом, я считаю, что
разделение расстройств на категории принесло больше вреда, чем пользы''.
- Почему в DSM-IV оказалось так много диагнозов?
Van Os: '' DSM-IV была опубликована в 1994 после очень сложного
процесса. DSM является инициативой американской профессиональной
организации, объединяющей психиатров – Американской психиатрической
ассоциации (АПА). Прежде всего американским психиатрам была нужна явная
болезнь, очень тяжелая, при которой психотерапия не помогает. Как у
неврологов есть четко выделенные болезни головного мозга, так и
психиатры хотели что-то такое, что можно было бы лечить таблетками. Ну, и
чтобы отделиться от усиливающейся психологии, потому что психологи не
имеют права назначать лекарства. Тогда критерии шизофрении были
настолько заужены, что под них попадали лишь самые тяжелые больные. Для
менее тяжелых психотических синдромов были созданы другие
диагностические категории. Сейчас ученые-социологи работают над
реконструкцией этой истории, и это важно, потому что мы тогда увидим,
как мы в западном мире смотрим на ''сумасшествие''.
- Вы участвуете в рабочей группе по подготовке DSM-V, по разделу психозов и шизофрении. Как Вы попали в эту группу со своим отличным от американского ''европейским'' мышлением?
Van Os: ''АПА хотела обновить DSM-V с учетом последних научных
данных. Меня пригласили из-за моих публикаций об этих четырех группах
симптомов, потому что я рассматривал это расстройство многомерно. В
рабочую группу по психозам, помимо меня, входят десять американцев, один
немец и один британец. После трех лет совместной работы мы научились
достигать согласия''.
- И каков результат?
Van Os: ''Мы собираемся внести в АПА предложение о термине
''психотические синдромы''. Вместо болезни ''шизофрения'' появится
шизофренический синдром. Шизофрения – это не болезнь. В этом суть
изменения. Кроме того, будет возможность в рамках шизофренического
синдрома определять тяжесть симптомов. Таким образом врач сможет
поставить диагноз, и уточнить при этом симптомы и их тяжесть. Но кто
хочет, может и дальше использовать многие из старых диагнозов.
Отказаться от них сразу – слишком большой шаг. Не следует забывать о
том, что на основе диагнозов DSM-IV писались журналы и назывались
подразделения в университетах, работали системы страхования здоровья и
фарминдустрия. Я надеюсь, что в ближайшие годы исчезнет представление о
том, что шизофрения – это болезнь, имеющая четкое определение, для
которой известны причины возникновения, терапия и течение. Это
декларируется, но на самом деле это неправда''.
- Итак, Вы хотите, чтобы название ''шизофрения'' вышло из
употребления. В прошлом году Вы предложили называть шизофрению в будущем
''saliencesyndrome''. Как дела с этим названием?
Van Os: ''Нет, у этого названия очень много недостатков. Слово
Salience очень тяжело для перевода. Оно означает нечто вроде ''важность
значения''. Мы предлагаем АПА вместе с ВОЗ поискать новое название для
этого расстройства. ''Шизофрения'' означает, что вы страдаете тяжелой
болезнью с настоящим греческим названием, при котором от самого пациента
мало что зависит. Если Вы в компании скажете, что у Вас депрессия, то
все сразу поймут, что речь идет о повышении или понижении настроения.
Если же Вы скажете, что у Вас шизофрения, то люди не будут иметь ни
малейшего представления о том, что с Вами не так''.
- Если это будет не ''saliencesyndrome'', то что?
Van Os: ''Новое название появится не раньше, чем лет через десять.
Хотя в Азии дела идут очень быстро. В Японии с 2002 шизофрения
называется integration dysregulation syndrome (''синдром дисрегуляции
интегративных процессов''). Изменено название и в Гонконге - на
thought-perception dysregulation syndrome (''синдром дисрегуляции
мышления и восприятия''). За ними последует Южная Корея. Там название
имеет большое значение, потому что ''шизофрения'' несет в себе оттенок
мистификации. Тот, кто в азиатской культуре – прежде всего в Японии –
получает этот ярлык, в действительности получает приказ покончить с
собой''.
Справка: Johannes Jacobus (Jim) van Os родился в 1960 году;
изучал медицину в Амстердаме, а психиатрию – в Лондоне. После этого
работал в психиатрических клиниках в Джакарте, Касабланке, Бордо и
Лондоне. Van Os – профессор психиатрической эпидемиологии Маастрихтского
университета и ''гостевой лектор'' Института психиатрии в Лондоне.
Вместе с коллегами разрабатывает новейшие формы помощи психиатрическим
пациентам. Он и его научная группа выявили различные новые факторы риска
для развития психозов, для возникновения тревоги и депрессии. В 2010,
четвертый год подряд, врачебное сообщество Нидерландов называет его
лучшим психиатром страны. Van Os также является членом рабочей группы по
разработке раздела психотических расстройств DSM-V.
По материалам:
Schizofrenie is geen ziekte. – NRC Handelsblad, 13.11.10, Sect. Wetenschap, p. 4-5.
Niemand is gek volgens het book. – de Volkskrant, 13.11.10, Sect. Wetenschap, p. 1-2.
Перевод Елены Можаевой
Ссылка на статью
