О конференции по шизофрении, организованной 20 ноября 2008 в Зволле. Джим ван Ос предлагает заменить диагноз ''шизофрения'' на ''синдром аберрантного выделения важности''.

Эта конференция была блестяще организована и привлекла большое количество участников. Программа была очень разнообразна, с акцентом на практическом выполнении ''Мультидисциплинарной инструкции для шизофрении''. Утром выступили Liesbeth Reitsma (Национальная платформа служб психического здоровья, Утрехт), Durk Wiersma (Исследовательский центр Роба Гиля, Гронинген) и Peter van Harten (служба ''Симфора'', Амерсфорт), соответственно, о качестве помощи с точки зрения клиентов, о связи между результатами эпидемиологических исследований и интервенциями с целью оказания помощи, и о новейших лекарственных препаратах, используемых для лечения шизофрении.

Во второй половине дня состоялись параллельные симпозиумы и воркшопы, на которых более глубоко рассматривались специфические темы. Огромное внимание участников привлекло выступление проф. Jim van Os (Маастрихтский университет), который изложил свои идеи об изменении существующей парадигмы, что может сильно и конструктивно повлиять на наши представления и подходы к ''шизофрении'' и психозам.

Между тем, термину ''шизофрения'' исполнилось 100 лет, и можно было бы ожидать, что при такой длительной истории мы должны бы уже точно знать, что он обозначает. Но это не так. Правда, существует по крайней мере одно согласованное мнение специалистов относительно того, что не есть шизофрения: шизофрения – это не болезнь. Шизофрения – это диагноз. Тот, кто соответствует ряду критериев, описанных в DSM-IV, может получить диагноз шизофрении.

Шизофрения как сумма слагаемых

Шизофрения – это синдром, это договоренность, это сумма слагаемых. Эта договоренность обеспечивает коммуникацию между врачами общей практики, психиатрами и научными исследователями, так как предполагает использование одних и тех же критериев и позволяет специалистам говорить ''на одном языке''. Тогда врачи общей практики, научные исследователи, пациенты и их близкие знают, что точно имеется в виду при употреблении слова ''шизофрения'', чего следует ожидать человеку с таким диагнозом, как лечиться или, если излечение невозможно, как научиться жить с этим диагнозом.

Интересно, что на сайтах обществ ''Ипсилон'' и ''Аноиксис'', защищающих интересы пациентов с шизофренией и их близких, вы все еще увидите, что шизофрения – это тяжелая психиатрическая болезнь (головного мозга). Коль скоро даже люди, которых это непосредственно касается, посылают фактически неправильный месседж, нужно ли удивляться, что в нашем обществе шизофрения считается ''страшной'' болезнью, от которой лучше держаться подальше? А многие специалисты, работающие с шизофренией, у которых сохраняется неправильное представление – со всеми отсюда вытекающими вредными последствиями?

В профессиональной среде нарастает сопротивление ''традиционному'' взгляду на шизофрению. В 2002 году Pieter de Valminck высказался в профессиональном журнале MGv (статья ''Разоблачение шизофрении'') о вредных последствиях понимания шизофрении как болезни. Годом позже, в 2003, Van Os в своей лекции в Тримбос-институте (Нидерландский институт психического здоровья и зависимостей – прим. перев.) привел доводы против существующей концепции шизофрении, которая во многих случаях приносит вред.

Jim van Os: ''При всем уважении к исследованиям, направленным на поиск биомаркеров, следует заметить, что используемые в настоящее время методы слишком грубы. Нет ни одного биологического критерия, который бы обладал диагностической ценностью, и средние различия между группами пока еще диагностически нерелевантны. Пока еще, например, невозможно четко разграничить пациентов с шизофренией и пациентов с депрессией. И это продолжается уже тридцать лет.

Надо говорить о синдромах, которые характеризуются кластерами симптомов, причем кластеры симптомов уникальны для каждого отдельного человека. Так, существуют самые разные пациенты с шизофренией. У одного была пара психозов, и на этом все кончилось. У другого время от времени проявляются выраженные депрессивные симптомы, и он слышит голоса, но при этом способен нормально функционировать. У третьего серьезное когнитивное расстройство, и он продолжает уходить в самоизоляцию, и поэтому не может функционировать в социуме. Я считаю большой проблемой, что все эти люди получают от врачей, ученых, служб помощи один и тот же стигматизирующий психиатрический ярлык ''шизофрении''. Но это синдром; мы совершенно не знаем, что лежит в его основе – одна болезнь или больше. Вот ''Альцгеймер'' – это болезнь, а шизофрения – нет. Тот, кто утверждает, что это болезнь, говорит неправду''.

Во время конференции Van Os сделал следующий шаг: он выступил с конкретными предложениями – отказаться от диагноза ''шизофрения'' и заменить его в DSM-V новым диагнозом ''синдром аберрантного выделения важности'' (англ.

Salience Dysregulation Syndrome). Имеется в виду, что стимулам из среды, которые раньше ничем не выделялись, придается иное, новое, яркое значение. Они резко выделяются и обозначаются, и уже не вписываются в существующий образ мира человека.

Электрическая розетка

Существующие когнитивные схемы уже не срабатывают, и это вызывает спутанность. Чтобы вновь понять мир, надо эти выделившиеся стимулы как-то в него вписать. Это можно сделать, если полностью отбросить старые когнитивные схемы. Психоз с этой точки зрения является следствием (состояния) измененного придания значения. Для человека в психозе все опять становится ясно, но для окружения он – человек ''в замешательстве'' или попросту ''сумасшедший''.

Эта модель объясняет, почему формы выражения психозов привязаны к определенной культуре и определенному времени. Они основаны на существующих когнитивных схемах. Если человек не имеет представления об облучении и электричестве, то он в психозе не будет чувствовать, что его облучают из электрической розетки. С этой позиции более понятно и действие антипсихотиков. В частности, они никак не воздействуют на ''неправильные'', измененные когнитивные схемы, на бредовые образы, но они воздействуют на резкое выделение стимула. Он приглушается, и в связи с этим снижается мотивация к поиску соответствующих объяснений. Сами по себе бредовые представления сохраняются, просто нет или меньше причин ими заниматься.

Полезная модель

Эта модель объясняет, почему после употребления антипсихотиков часто появляется эмоциональное уплощение, дисфория, безразличие и апатия. Для изменения самих когнитивных схем (или возвращения к старым) требуется значительно больше времени: месяцы, а возможно, и годы. С этой позиции более понятны эффективность и действенность когнитивной терапии в профилактике психозов, а также то, что в одних культурах психозы принимаются значительно лучше, чем в других. В ''суеверной'' культуре человека, который утверждает, что одержим духами, не будут торопиться объявлять сумасшедшим, как это сделают в рациональной культуре.

По сути, речь идет о модели, но эта модель объединяет конструктивным образом биологию, феноменологию и фармакологию психозов. К тому же уже получены необходимые экспериментальные доказательства для ее обоснования, и она в большей мере учитывает интересы пациентов и лиц, оказывающих помощь, чем концепция ''шизофрении'' (см. статью Kapur Sh. ‘Psychosis as a state of aberrant salience’ – Amer.J. Psychiatry, 2003, vol. 160, p.13-23).

Van Os показывает, что введение нового диагноза – это не просто введение нового ярлыка. Новый диагноз – как категориальный, так и ''дименсиональный''. В нем исчезает дихотомия больной / здоровый, которая лежит в основе диагноза шизофрении, и это хорошо. Такая дихотомия производит впечатление, что симптом сам по себе может быть нормальным или анормальным, а это не так, даже если речь идет о психотических переживаниях.

Van Os использует шесть измерений (депрессивные симптомы, маниакальные симптомы, негативные симптомы, развитие когнитивного дефекта, дезорганизация, позитивные симптомы), которые имеют тенденцию присутствовать одновременно при ''синдроме аберрантного выделения важности''. Человек может переходить из группы ''риска'' в группу ''нуждающихся в помощи'', если он пересекает порог одного или более измерений, и, соответственно, может попадать в подкатегорию ''с аффективным выражением'', ''выражением развития'' и ''неуточненную'' (подробнее см. статью Van Os ‘A Salience Dysregulation Syndrome’, Brit. J. Psychiatry, 2009, Vol. 194, February, p. 101-103).

Модель приемлемая и полезная

Так, исследования распространенности психозов в ''нормальной'' популяции показывают, что о них сообщают не менее 28% людей, в то время как врачи диагностируют психоз лишь 0,8%. Психотические переживания не так ненормальны, как это подчас считается, они далеко не всегда мешают нормальному функционированию человека и уж точно не всегда ведут к диагнозу ''шизофрении''. В этой связи возникает вопрос: не приносит ли раннее выявление психозов с целью профилактики шизофрении в группе пациентов, у которых после первого психоза, шизофрения не развилась, больше отрицательного, чем положительного?

Примечание:

Джим ван Ос – профессор психиатрической эпидемиологии отд. психиатрии и нейропсихологии Маастрихтского университета в Нидерландах, а также (внешний) профессор психиатрической эпидемиологии Института психиатрии в Лондоне, Соединенное Королевство; член рабочей группы по разработке раздела психотических расстройств DSM-V.

По материалам:

Groot P.C. Schizofrenie. – MGv, 2009, No. 5, p. 407-409.

Van Os J. A Salience Dysregulation Syndrome’. - Brit. J. Psychiatry, 2009, Vol. 194, February, p. 101-103.

Van Os J. ‘Geen biomarkers, maar syndromen’. – de Volkskrant, 15.11.08, Sect. Kennis, p. 1.

Перевод Елены Можаевой