Уже довольно давно считается, что не существует
значительных различий в эффективности антидепрессантов, используемых для
лечения амбулаторных психиатрических пациентов, а вот классические
трициклические антидепрессанты подчас эффективнее для
госпитализированных депрессивных пациентов.
Более подробную картину дает мета-анализ,
выполненный Cipriani et al. и опубликованный в январе 2009 в Lancet
online.
Комментирует сотрудник Нидерландского экспертного
центра исследований тревоги и депрессий, и руководитель многочисленных
испытаний антидепрессантов д-р мед. наук Leo Timmerman:
''Анализ, выполненный авторами, показывает
достоверные различия между антидепрессантами – как в части эффективности
острого лечения, так и в отношении побочных эффектов и готовности
принимать лекарства пациентами. В общей сложности мета-анализ охватывает
117 рандомизированных исследований, в которых приняло участие 25.928
человек, страдающих депрессией. Самыми важными показателями исхода в
исследовании были: количество пациентов, которые отвечают на назначенное
лечение, и количество пациентов, которые преждевременно прекращают
прием лекарств.
В исследование были включены следующие 12
антидепрессантов нового поколения: бупропион (bupropion), циталопрам
(citalopram), дулоксетин (duloxetine), эсциталопрам (escitalopram),
флуоксетин (fluoxetine), флувоксамин (fluvoxamine), милнаципран
(milnacipran), миртазапин (mitrazapine), пароксетин (paroxetine),
ребоксетин (reboxetine), сертралин (sertraline) и венлафаксин
(venlafaxine). Большинство этих антидепрессантов, за исключением
милнаципрана и ребоксетина, зарегистрированы в Нидерландах. Из этих
антидепрессантов наилучшую эффективность показали миртазапин,
эсциталопрам, венлафаксин, сертралин и циталопрам. Самую низкую
эффективность показали пароксетин, флуоксетин и ребоксетин. Наилучшую
переносимость и принятие пациентами показывают эсциталопрам, сертралин,
бупропион и циталопрам. Худшими с точки зрения переносимости оказались
пароксетин и ребоксетин.
Эти результаты ясно показывают, что два из
наиболее эффективных препаратов (миртазапин и венлафаксин) не являются
наилучшим выбором из-за вызываемых ими побочных эффектов. Авторы
утверждают, что лучшим выбором в начале медикаментозного лечения
депрессий является сертралин – исходя из его эффективности, профиля
побочных эффектов и стоимости.
Незарегистрированный в Нидерландах ребоксетин
переносится хуже всех и дает наименьшую эффективность из рассмотренных
двенадцати антидепрессантов. Рекомендация авторов – не использовать этот
препарат в качестве препарата первого выбора при остром лечении
депрессий.
Примечательно, что пароксетин и флуоксетин –
которые в нашей стране нередко назначаются как антидепрессанты первого
выбора – в анализе эффективности находятся вовсе не в начале списка, а
вероятность выпадения из терапии в результате непринятия препарата
пациентом велика, особенно для пароксетина.
Новейший из зарегистрированных в Нидерландах
антидепрессантов – агомелатин (agomelatine) – не был включен в
исследование.
В настоящее время в США и Европе власти для
регистрации антидепрессантов по показанию депрессии требуют проведения
плацебо-контролируемых исследований. Отдельные публикации по результатам
ответа на препарат в рамках исследований, связанных с регистрацией, а
также их влияние на кажущуюся эффективность медикаментозного лечения
внесли некоторую ясность и стали предметом дискуссии об
антидепрессантах.
Плацебо-контролируемые исследования действительно в
первую очередь проводятся в рамках испытаний, связанных с регистрацией
препарата, и с учетом этических требований, а также требований
безопасности, в них включают в первую очередь пациентов с легкими
депрессиями. Предполагается, что такая сравнительно легкая выраженность
депрессии при включении в плацебо-контролируемое исследование является
причиной отмечаемого в настоящее время роста количества плацебо-ответов в
испытаниях с целью регистрации, что способствует росту количества
неудачных испытаний, в ходе которых не обнаруживается достоверных
различий между плацебо и антидепрессантом.
Хотя плацебо-контролируемые исследования могут
быть целесообразны, и для подобного рода исследований иногда достаточно
небольших популяций пациентов, осуществить их довольно трудно. В
Нидерландах, например, практически не проводится плацебо-контролируемых
испытаний антидепрессантов. Имеет смысл подумать о том, чтобы препарат,
обладающий хорошей эффективностью и переносимостью, например, сертралин
(золофт), избрать в качестве ''золотого стандарта'', и с ним уже
сравнивать более новые антидепрессанты.
По материалам:
Timmerman L. Twaalf nieuwe generatie
antidepressiva. - Mednet, 2009, No. 4 (augustus), p. 47.
Перевод Елены Можаевой
Ссылка на статью
|
