Менделевич В.Д. ВЛЕЧЕНИЕ КАК ВЛЕЧЕНИЕ, БРЕД КАК БРЕД
|
[ Скачать с сервера (319.3 Kb)
]
| 23-Января-2012, 21:52:12 |
Статья представляет собой аналитическую рецензию научной статьи М.А. Михайлова «Влечение как бред» (Вопросы наркологии. 2010. № 4. С. 19-31), в которой был дан психопатологический анализ влечения к психоактивным веществам у наркологических больных. Подвергается критике выдвинутое автором положение о том, что при наркомании влечение пациента к наркотику представляет собой бредовый синдром психотического регистра.
Ключевые слова: аддиктивное влечение, наркологические расстройства, бред, психопатология, психопатология.
Появление статьи М.А. Михайлова [16] в ведущем профильном российском журнале, выпускаемом ФГУ «ННЦ наркологии» Минздравсоцразвития России, посвященной психопатологической оценке так называемого патологического влечения к наркотикам (ПВН), знаменует собой новый этап отечественной наркологии . Само название статьи претендует на открытие в области общей психиатрии и указывает на стремление автора переосмыслить теорию наркологических расстройств.
Следует признать, что понятно представить аддиктивное влечение как психопатологический феномен психотического уровня предпринимались в СССР и России и ранее. Однако в столь гротескной форме идея о необходимости пересмотра основ психиатрического и наркологического знания представлена впервые. При этом нельзя считать, что проблема психопатологической оценки ПВН является предметом оживленной научной дискуссии: в западной психиатрической литературе и документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — по причине всесторонней изученности феномена аддиктивного влечения с позиции психиатрии, аддиктивной медицины, нейронаук и сформировавшегося положения о его нейро-биологической (непсихопатологической) сущности [22, 23, 26, 31, 33], в отечественной литературе — по причине становления научной парадигмы, рассматривающей все наркологические расстройства как психопатологические [1-9, 18, 19, 27].
Теория патологического влечения к ПАВ была создана в начале 1990-х г.г. В.Б. Альтшулером [1] в исследовании на модели алкоголизма, а в последующем была экстраполирована автором на наркоманию [2]. С того времени представление об аддиктивном влечении как о сложном психопатологическом образовании стало доминирующим теоретическим положением отечественной научной наркологической школы, на базе которой разрабатывались и продолжают разрабатываться методики психофармакотерапии и психокоррекции, кардинально отличающиеся от рекомендованных и практикуемых мировым наркологическим сообществом и ВОЗ. Можно утверждать, что теория патологического влечения к наркотикам является стержневой, на десятилетия определившей курс развития отечественной наркологии.
До публикации М.А. Михайлова утверждения о том, что ПВН признается психозом и паранойей (а именно это утверждает автор) представлялись лишь в виде эвфемизмов, облекаясь в соответствующую для науки форму Считалось некорректным ставить знак равенства между расстройствами мышления и воли. Сам основатель данного учения — В.Б. Альтшулер — писал о ПВП как о «сверхценном образовании» [2], избегая термина «бред». Его коллеги и последователи выбирали такой же алгоритм. Н.Н. Иванец и М.А. Винникова [9] писали о ПВН как о «сверхценной структуре доминантного типа», В.В. Чирко и М.В. Демина [27] как о «сверхценной синдромальной структуре». Можно было отметить некоторую двусмысленность в оценке ПВН. С одной стороны, ученые утверждали, что в рамках наркологических заболеваний имеет место патологическое влечение, с другой — оно (влечение) описывалось как «синдромальное сверхценное образование». Адепты данной точки зрения не углублялись в объяснение, обоснованно ли, исходя из теории общей психопатологии, приписывать влечению характеристики сверхценности.
Традиционно понятие сверхценности, если его рассматривают вне паранойяльного круга расстройств, соотносится с увлечениями, а не с влечениями. В случае же с влечениями (переживаемыми инстинктами, по К. Ясперсу [30]) обычно используются такие характеристики, как «соматические», «витальные», «аномальные», при этом к данным характеристикам, как правило, прибавляется термин «актуальные». Любое влечение сверхценно в условиях блокирования возможности его реализации, поскольку актуально. При этом следует различать понятия «сверхценность» и «сверхценные идеи».
Сверхценностью обозначают вид деятельности индивидуума, обладающий особой аффективной насыщенностью и приобретающий доминирующее значение.
Под сверхценными (доминирующими, превалирующими, фиксированными) идеями понимаются «мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но благодаря сильной аффективной окраске получающие в сознании человека на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение» [17, 20, 24]. Именно наличие связи с реальными обстоятельствами отличает их от бреда. Кроме того, обратим внимание на такие облигатные характеристики сверхценных идей, как их стойкость и длительность.
Известно, что основными признаками бреда являются субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений, невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов, несоответствие субъективных убеждений объективной реальности [30].
М.А. Михайлов, в отличие от своих научных предшественников, пошел дальше — призвав открыто приравнять влечение к бреду и предлагая фактически признать, что ПВН не имеет никаких реальных оснований и не вытекает из них . Кроме того, М.А. Михайлов своей работой привнес специфически-парадоксальное звучание в освещаемую тему. Если до этого В.Б. Альтшулером и другими авторами [1-5, 9, 27] упор делался на том, что ПВН относится к кругу сверхценных идей систематизированного характера, то М.А. Михайлов настаивает на том, что ПВН не просто бред, а фактически бред, развивающийся по законам эндогенного (шизофренического) процесса, хотя и «не доходящий до бреда значения». В тексте анализируемой статьи подробно отмечены этапы развития ПВН как острого шизоаффективного психоза. В клинико-динамическом ракурсе описаны моменты «бредового озарения», «кристаллизации бреда», «перехода в иное измерение» при ПВН. При этом из текста статьи следует, что, видимо, автором допускается, что бредовые психозы в виде «влечения-паранойи» у больного наркоманией могут возникать фазно, поскольку феномен аддиктивного влечения в реальности носит ундулирующий, а не линейный характер.
В современной отечественной наркологии, в отличие от мировой, наблюдается отчетливая тенденция все более глубокого погружения в психопатологический анализ типичных проявлений наркологических заболеваний с описанием и выделением новых структурно-динамических особенностей психопатологических синдромов и клинических вариантов расстройств. Данная тематика занимает лидирующее положение в российских научных журналах наркологического профиля, а также преобладает среди проблем, поставленных в диссертационных исследованиях [6, 7, 12].
Сложность психопатологической квалификации расстройств волевой деятельности при наркологических заболеваниях привела к тому, что аддиктивное влечение до сих пор не нашло своего места в тезаурусе психопатологических симптомов и синдромов. Оно не причислено ни к одному из типов нарушений волевой деятельности — ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. И.Н. Пятницкая в связи с этим пишет, что «компульсивное влечение — структурно сложный феномен», указывая на то, что «в психиатрии выделяется группа расстройств влечений — патология, механизмы которой неясны» [21].
В этом отношении следует обратить внимание на замечание СЮ. Циркина о том, что «усиление или ослабление разнообразных влечений [может являться] частым примером условной симптоматики... а вариабельность интенсивности влечений в норме очень широка». При этом справедливо отмечается, что «условные симптомы сами по себе не означают патологии» [28].
Необходимо отметить, что в мировой и отечественной наркологии для описания феномена влечения к наркотикам используются разные термины — «аддиктивное влечение» (craving) и «патологическое влечение». Аддиктивное влечение, по определению L. Dodes [32], — это непреодолимая тяга, потребность принять психоактивное вещество с целью снятия или смягчения физиологических проявлений абстиненции. Синдром патологического влечения описывается как «психопатологический симптомокомплекс, характеризующийся чувством охваченности переживаниями, связанными с употреблением псР1хоактивного агента, при котором отсутствует внутренняя переработка возникающих побуждений, когда на смену психологически мотивированного потребления одурманивающего психотропного яда приходит неспособность к воздержанию» [27]. Обращает на себя внимание неидентичность (противоречивость) дефиниций одного и того же феномена зарубежными и отечественными специалистами. В первом случае, в отличие от второго, отсутствует указание на однозначную «психопатологичность» феномена влечения, а во втором — эта «патологичность» представлена даже в определении.
В Национальном руководстве по наркологии, опубликованном в 2008 г, представлено следующее описание ПВН: «...суждения больных в пользу потребления ПАВ... являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного» [2]. То есть можно отметить, что автор (В.Б. Альтшулер) через 25 лет после описания им феномена «патологического влечения» продолжает отстаивать позицию о том, что влечение — это фактически бред. Его позицию разделяет и М.А. Михайлов [16].
Спрашивается, если ПВН — это «ошибочное суждение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе» (т.е. бред), то можно ли утверждать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает свое влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности? Еще более полемичен вопрос: есть ли у пациента фактическое влечение к наркотику или его нет? Судя по логике, ставшей доминирующей для отечественной наркологии и наблюдающейся, в частности, в работе М.А. Михайлова [16], это именно так.
Однако известно, что необходимость принять ПАВ для больного носит витальный характер [13, 21, 22], в связи с чем оно не может рассматриваться как неадекватное [14, 15]. Сходное явление наблюдается, например, при полидипсии у больных сахарным диабетом: возможно поведение последних, направленное на поиск воды в условиях ее лимита, может кому-то показаться нелепым и неадекватным — бредовым. Однако нелепость поведения не может считаться признаком бреда. А многие формы бреда, напротив, носят вполне обыденный характер, к примеру, бред ревности, ипохондрический бред.
Для того чтобы тезис, звучащий в названии статьи М.А. Михайлова (который следует понимать как «бред, а не влечение»), был доказан, автору следовало бы привести аргументы о том, что при наркомании не существует истинного влечения к наркотику, а есть лишь искаженное, ложное суждение (умозаключение) о необходимости принятия наркотика, базирующееся на болезненной основе и не поддающееся коррекции. Чтобы доказать это, необходимо было бы вначале привести аргументы в пользу того, что влечения к наркотику у наркомана нет.
Доказательства М.А. Михайлова о том, что влечение — это бред строится на нижеприведенных основаниях. Во-первых, на основании того, что, с точки зрения автора, существуют «поведенческие особенности проявления патологического влечения к наркотикам в идеаторной сфере» — «патологически искаженные суждения». Это проявляется «стойким, практически не поддающимся коррекции убеждением в необходимости употребления психоактивного вещества». При этом «мышление пациента тотально дезорганизуется, полностью исчезает критика, появляются нелепые трактовки, приводящие... к абсурдным или нелепым действиям... с паралогичными оправданиями» своего поведения, выявляются «наплывы мыслей» (ментизм), элементы «визуализации образов» вплоть до «галлюцинаций воображения Дюпре». Нередко, по мнению A.M. Михайлова, при патологическом влечении «идеаторный процесс становится монотематичным и стереотипным, нарастают феномены отчуждения в виде малых психических автоматизмов Клерамбо». Во-вторых, трактовка ПВН как бреда базируется автором на том, что он формируется «опосредованно, через расстройства сознания», с «изменением сознания в сторону интроверсии и смещением «поля сознания».
В классической и современной психиатрии патология влечений (волевой деятельности, активности) и патология мышления естественно разнесены в разные рубрики. Парабулии, парафилии никогда не рассматриваются как ассоциативные расстройства. В научной психиатрии не ставится, к примеру, под сомнение тот факт, что сексуальные парафилии — это «извращения (искажения) волевой деятельности», никто из ученых не осмеливается называть парафилии бредом или «сверхценной структурой доминантного типа». При этом не отрицается возможность наличия сумеречного расстройства сознания и нарушений самосознания, к примеру при аномальном сексуальном поведении [25].
Таким образом, можно констатировать следующее: в современной аддиктологии не существует научных работ, сходных с работой М.А. Михайлова, в плане рассмотрения аддикций как психопатологических расстройств бредового регистра. В таком случае «исследование» и публикацию М.А. Михайлова можно рассматривать как революционные, подрывающие основы психиатрии . Но в таком случае необходимо приведение автором убедительных аргументов, подтверждающих правоту его позиции. К сожалению, в статье обоснование идеи о том, что влечение является бредом, строится исключительно на основании описания клинических случаев. Несмотря на то, что автор в разделе «Материалы исследования» указывает на значительное число обследованных больных с наркоманией и токсикоманией (215 чел.), он не приходит ни дизайна исследования, ни описания метода доказательств, ни способа статистической обработки результатов.
Следующим важным параметром для анализа является позиция М.А. Михайлова о том, что у больных наркоманией пропадает критичность к своему поведению, что, по мнению автора, свидетельствует в пользу наличия у них бреда.
В связи с этим обратимся к мнению Б.Д. Карвасарского [11] о том, что «стремясь сохранить свои представления о мире и самом себе, больной наркоманией строит систему психологической защиты». Иными словами, Б.Д. Карвасарский «некритичность» больных наркоманией к своим побуждениям и поступкам рассматривает как психологический, а не психопатологический феномен, свидетельствуя о формальном признании больными наркоманией своего заболевания.
Попытка М.А. Михайлова [16] провести на основании описанных им клинических случаев параллель между формированием поведения наркозависимого в ситуации отмены ПАВ и поведением больного шизофренией не может быть признана аргументированной по следующей причине. Бредообразование при шизофрении происходит, как правило, вне связи с первичными расстройствами влечений (особенно если речь идет о систематизированной форме бреда). А при зависимости от наркотиков идеи, подталкивающие пациента к решению принять наркотик, полностью зависят от психофизиологической потребности снять дискомфорт, вызванный синдромом отмены.
Кроме того, М.А. Михайлов по непонятным причинам исключает возможность появления аффективно-обусловленного сужения сознания, которое у пациентов может быть опосредовано интенсивными витальными влечениями, между тем как данный феномен хорошо изучен и описан в классических работах психиатров [30].
Если рассматривать методический прием, используемый М.А. Михайловым для убеждения профессионалов — читателей журнала — в правоте собственных идей, то он укладывается в рамки хорошо известного метода «доказательств (умозаключений) по аналогии». В тексте статьи автор сравнивает процесс становления и динамики ПВН с процессом бредообразования при шизофрении, подробно останавливаясь на последнем, и делает основные выводы, базируясь на этом сравнении.
По мнению А.А. Ивина [10], в соответствии с классическими представлениями о законах логики, умозаключение по аналогии — типичный и распространенный пример логической ошибки. «Существует интересный способ рассуждения, требующий не только ума, но и богатого воображения, исполненный поэтического полета, но не дающий твердого знания, а нередко и просто вводящий в заблуждение», — пишет А.А. Ивин об «умозаключении по аналогии». Это в полной мере может быть отнесено к анализируемой статье.
Таким образом, можно констатировать, что попытка М.А. Михайлова приравнять влечение и бред, в частности в рамках наркомании, умозрительна. «Доказательства», приводимые автором, построены с использованием «принципа умозаключения по аналогии», который в логике обозначается как «ошибочный методический прием доказательств». Автор в своих размышлениях использует ортодоксально-психиатрический подход в противовес феноменологическому. Эта доказательная парадигма в современной психиатрии признается однозначно субъективной [13, 29, 30].
Нет никаких оснований признавать аддиктивное влечение не только бредом (т.е. расстройством психотического уровня), но и вообще психопатологическим симптомом/синдромом [14, 15]. Необоснованная психопатологизация феномена аддиктивного влечения приводит в России к неадекватной антинаучной терапевтической тактике использования антипсихотиков (нейролептиков) для купирования ПВН.
Однако при использовании нейролептиков аддиктивное влечение у больных не подавляется (и не может быть подавлено), остается актуальным, определяющим поведение по поиску наркотика и рецидивы наркотизации, а психическое состояние больных ухудшается в силу негативного влияния антипсихотиков на когнитивные функции, в том числе сознание [23].
Для научной психиатрии очевидно, что влечение следует рассматривать исключительно как влечение, а бред — как бред. Иного не дано.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю / В.Б. Альтшулер. — М.: Медицина, 1994. — 216 с.
2. Альтшулер В.Б. В Национальном руководстве по наркологии / В.Б. Альтшулер. — М., 2008. — 720 с.
3. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект / Л.Н. Благов. — М.: Гениус, 2005. — 316 с.
4. Благов Л.Н. Психопатологический феномен «доступности» при наркологическом заболевании и его дифференциально-диагностическое значение /Л.Н. Благов // Наркология. 2009. № 8. С. 86-97.
5. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов): Автореф. дисс.... д-ра. мед. наук / М.А. Винникова. — М., 2004. — 33 с.
6. Волкова Е.В. Особенности патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде (клиника, терапия): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 22 с.
7. Галактионова Т.Е. Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Т.Е. Галактионова. — М., 2009. — 21с.
8. Даренский И.Д. Расширенная клиническая оценка состояния наркологических больных / И.Д. Даренский // Наркология. 2003. № 8. С. 34-38.
9. Иванец Н.Н. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния) / Н.Н. Иванец, М.А. Винникова. — М.: Медпрактика, 2001. — 128 с.
10. Ивин А.А. Логика / А.А. Ивин. — М.: Знание, 1998. — 229 с.
11. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия; доступна по адресу: http://vocabulary.ru/dictionary.
12. Кургак Д.И. Клиническая динамика, психопатологические особенности и профилактика опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Томск, 2007. — 24 с.
13. Менделевии В.Д. Психиатрическая пропедевтика / В.Д. Менделевич. — М.: Медицина, 2004. — 528 с.
14. Менделевич В.Д. Аддиктивное влечение: теоретико-феноменологическая оценка / В.Д. Менделевич // Наркология. 2010. № 5.С. 94-100.
15. Менделевич В.Д. Психопатологизация наркологических расстройств как доминирующая парадигма отечественной наркологии / В.Д. Менделевич // Независимый психиатрический журнал. 2010. № 3. С. 21-27.
16. Михайлов М.А. Влечение как бред / М.А. Михайлов // Вопросы наркологии. 2010. № 4. С. 15-26.
17. Морозов Г.В. Введение в клиническую психиатрию / Г.В. Морозов, Н.Г. Шумский. — Н.Новгород, 1998. — 426 с.
18. Надеждин А.В. Феноменология и психопатология расстройств общего чувства при опийной наркомании: Дисс. ... канд. мед. наук / А.В. Надеждин. — М., 1995. —150 с.
19. Найденова Н.Г. Компульсивное влечение к наркотикам в клинике наркомании: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Н.Г. Найденова. — М., 1975. — 22 с.
20. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. — М.: Экспертное бюро, 1997.
21. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология / И.Н. Пятницкая. — М.: Медицина, 2008. — 640 с.
22. Руководство по аддиктологии / Под ред. В.Д.Менделевича. — СПб.: Речь, 2007. — 768 с.
23. Сиволап Ю.П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков. — М.: Медицина, 2005. — 301 с.
24. Смулевич А.Б. Проблема паранойи / А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина. — М., 1972.
25. Ткаченко А.А. Сексуальные извращения — парафилии / А.А. Ткаченко. — М., 1999. —261с.
26. Фридман Л.С. Наркология / Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Г. Роберте, С.Е. Хайман; пер. с англ. — М.-СПб.: Бином, 2000. — 320 с.
27. Чирко В.В. Симптомы и синдромы аддиктивных заболеваний. Аддиктивная триада / В.В. Чирко, М.В. Демина // Наркология. 2009. № 7. С. 77-85.
28. Циркин СЮ. Симптомы и синдромы в клинической диагностике / С.Ю. Циркин // Независимый психиатрический журнал. 2009. № 2.
29. Шнайдер К. Клиническая психопатология /К. Шнайдер. - К., 1999. С. 215; цит. по: Ю.С Савенко, 2009.
30. Ясперс К. Общая психопатология / К. Ясперс. — М.: Практика, 1997. —1056 с.
31. de Vos J. W. Opiate craving and presence of psychopathology / J.W. de Vos, W. van den Brink, R.S. Leeuwin // Maintenance Treatment: Pharmacokinetics, Psychopathology and Craving. 1997. Ch. 8.
32. Dodes L.M. Compulsion and addiction / L.M. Dodes // J. Am. Psychoanalytic. Ass. 1996. Vol. 44. P 815-835.
33. WHO. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. — Geneva, 2009. — 134 p.
|
|
Категория: Общие вопросы наркологии. Методы. | Добавил: AAF
|
| Просмотров: 4973 | Загрузок: 960
| Рейтинг: 0.0/0 |
Похожие материалы:
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
