Циркулярная шизофрения или шубообразная шизофрения?
|
[ Скачать с сервера (80.9 Kb)
]
| 23-Апреля-2014, 21:03:41 |
Циркулярная шизофрения или шубообразная шизофрения?
Разбор ведет проф. М. Е. Бурно ( 2012 г.)
Врач-докладчик – С. Ю. Савенко
Ведущий. Уважаемые коллеги! Сегодня доверено председательствовать мне ещё и по той причине, что сегодняшняя пациентка – пациентка и нашей кафедрально-диспансерной амбулатории [ Благодарим ассистента кафедры психотерапии и сексологии РМАПО, канд. мед. наук Ингу Юрьевну Калмыкову за помощь в подготовке разбора и предоставленные материалы. ]. Доктор Сергей Юрьевич Савенко занимается у нас сейчас на цикле специализации по психотерапии. Он достаточно подробно познакомился с пациенткой и вот рассказывает ее сегодня на конференции. Слушаем Вас внимательно, Сергей Юрьевич!
Врач-докладчик. Уважаемые коллеги! Я представляю вам больную Елену, 23 лет (1989 г.рожд). Она обратилась в диспансерно-кафедральное психотерапевтическое отделение 5 апреля 2011 года.
Анамнез со слов больной и по данным меддокументации. Наследственность отягощена – дядя и дедушка со стороны матери повесились. Но как говорит Елена, у дедушки был рак предстательной железы и очень сильные боли. На момент рождения Елены матери было 33 года, отцу – 40 лет. Родители развелись, когда пациентке было 9 месяцев. Мать объясняет причину развода тем, что бывший муж ей изменял, а отец называет бывшую жену "тихой истеричкой", отмечая, что она устраивала скандалы и не раз била его сковородкой.
Мать всё время за всё переживает, всматривается в глаза дочери и спрашивает: "Не случилось ли чего?" Хотя, по мнению Елены, глубоко не вникает в проблемы дочери и не понимает ее, что раздражает Елену: "Если что-то ей расскажу, то она будет в шоке". Говорит с матерью только о несущественном. Мать любила привлекать к себе внимание, нравиться мужчинам, однако замуж больше не выходила, в настоящее время на пенсии, работает уборщицей. Отец по характеру духовно сильный, волевой, гибкий, живет один. Отношения с отцом ровные, добрые. Старшая, сводная по отцу, сестра по характеру сильная, волевая, ни под кого не подстраивается и является для Елены примером. Сестра замужем, имеет ребенка, живет в Подмосковье.
Больная родилась от второй нормально протекавшей беременности, роды в срок, затяжные со стимуляцией. Закричала сразу, была на грудном вскармливании до 2-х лет. В раннем возрасте больная была спокойной и спала хорошо. Начала ходить с 11 месяцев. Речь с 1,5 лет без особенностей. Помнит себя с 2-х лет. С 3-х лет начала посещать детский сад, не могла там адаптироваться – постоянно плакала. Специально простужалась, поэтому посещала детский сад очень мало – в 3 года и перед самой школой. Не хотела делить с кем-то свои любимые игрушки, играла дома одна сама с собой. В раннем детстве больная была фантазеркой, с куклами устраивала театры, различные сценки. У больной были частые ОРВИ, перенесла краснуху, ветряную оспу, диатез. Черепно-мозговые травмы, снохождение и сноговорение отрицает. Жила с матерью в 3-хкомнатной коммунальной квартире. Мать работала дворником. Соседка по квартире заменила больной бабушку, так как была уже пенсионного возраста, а внуков не было, имела взрослого сына.
В школу больная пошла с 7 лет (родилась 12 сентября). Поначалу плохо адаптировалась, на уроках была неусидчивой, не нравилось учиться. Но со 2-го класса, после того как поменялась учительница, стала фактически отличницей. Со сверстниками общалась по мере необходимости, была довольно стеснительной и легко обижалась. В 5 классе появились подруги, больная стала более общительной, но избирательно. Позиционировала себя очень умной, считала, что понимает и видит людей, "могла любому однокласснику надавить на больное". Если кто-то не нравился, кто-то раздражал своими поступками, то за 5 минут могла объяснить, что он дурак, не оскорбляя. Бывало, что в раздражении выходила за допустимые рамки, могла ударить своего одноклассника чем-то тяжелым, что попадет под руку. Из школьных предметов предпочитала русский язык и литературу. Писала за весь класс контрольные и сочинения по литературе. Уже в школьные годы начала писать стихи. С 7 класса увлекалась психологией, психиатрией, посещала психологические тренинги с целью познания себя и наблюдения за работой психолога. В школе раздавала одноклассникам психологические тесты и рассказывала им их результаты, любила давать им какие-то советы: как быть, что делать. Месячные с 13 лет.
С 8 класса у больной стала появляться беспричинная подавленность, не хотелось делать уроки, оставалась в одиночестве. Но, как сама отмечает, это не была депрессия. "Даже не знаю: была ли это предболезнь, болезнь или это норма? Но стала остро чувствовать, что что-то изменяется во мне. Перемена не была резкой. Я менялась постепенно". Объясняла это подростковым возрастом, тем, что человек меняется со временем, меняются мысли, ценности. Тем самым успокаивала себя. Иногда хотелось быть в уединении со своими мыслями, но долго оставаться без людей не могла. Хотелось быть одной – была одной, хотелось в обществе – была в обществе. В стихах того периода отразилось много переживаний о смерти, о страданиях. Фантазировала на суицидальные темы, но говорила, что таких намерений у нее нет. Встречалась с парнем, который обижал ее, говорил, что она никому не нужна, никогда не выйдет замуж. Прекратила с ним отношения. Переживала по поводу фигуры, так как мальчики в классе называли ее "плоской", в связи с этим принимала биодобавки.
В 9 классе (в 14 лет) больная выбрала психологию как профильный предмет. После окончания 9 классов поступила в медучилище (проучилась там полгода), чтобы, окончив училище, пойти учиться в медицинский институт и воплотить в жизнь свою мечту – стать психиатром и психотерапевтом. Когда задавали писать рефераты или доклад о какой-либо болезни, то всегда писала о психических болезнях. И преподаватель говорила, что у нее большое будущее, как у психиатра.
С февраля 2003 года больная начала встречаться с молодым человеком, который был старше ее. Он увлекался наркотиками, делился всеми своими проблемами с Еленой и надеялся, что она поможет ему покончить с зависимостью. Но после того как он стал распускать руки, Елена стала на все его жалобы реагировать отстраненно, перестала давать советы и решила расстаться с ним. Молодой человек не ожидал этого, сильно обиделся, давил на чувство вины: "ты меня взяла, а теперь бросила". Потом решил жениться, приглашал ее на свадьбу, но она не пошла. По телефону стал угрожать, что убьет ее мать, спрашивал: "Как она себя чувствует без него?" И видя, что Елена не переживает, живет счастливо, однажды сказал: "Ты еще пожалеешь обо всём, что ты мне сделала".
Как считает пациентка, ее заболевание началось примерно в 14 лет, в сентябре-октябре 2003 года. Стала замечать, что стала чуть веселее, беспечнее. Постепенно у больной появилось состояние беззаботности, когда всё лишь радовало. Она считала себя призванной учить других, так как она сведуща во многих вопросах и ее раздражала их глупость. Появилась гневливость в сочетании с подавленностью, взвинченность, неусидчивость, бессонница, "хотелось писать о чем-то грустном". Больная писала стихи, тогда писала по 6-7 стихотворений каждый день, иногда и по 10-12 за день. Она всё больше и больше думала о самоубийстве. Бессонница вымотала ее, и она мечтала хотя бы о нескольких часах сна. Но основной целью был уход из жизни, как она говорит.
Фактором, спровоцировавшим суицидальную попытку, явилось нервное потрясение, случившееся в январе 2004 года. Елена возвращалась вечером домой, на нее напали три молодых человека, затащили в подъезд, порвали на ней одежду, избили, но изнасиловать не успели, так как в подъезд вошла женщина и разогнала их. Бывший молодой человек позвонил на следующий день и спросил: "Ну что, весело тебе вчера было? Учти, это всё может повториться". "Стало обидно, что со мной это случилось. Почему так могут легко предать тебя?" Никому об этом случае не говорила, с мамой не делилась, всё переживала в себе. Начались истерики: то громко и долго плакала и рыдала, то без причины смеялась. Настроение было переменчивым: выглядела то веселой, то грустной, апатичной. Дома стала меньше следить за порядком. Выпила 100 таблеток валерианы с двойственным ощущением, чтобы забыться, без твердой уверенности в бесповоротном исходе. Но от таблеток почувствовала только возбуждение, эйфорию. Мать отвела ее в ПНД. Елена была впервые госпитализирована в ПБ № 15 – 3 февраля 2004 года, где находилась 4 месяца.
Психический статус при поступлении. Ориентирована всесторонне правильно, аффект неустойчив, настроение в целом приподнятое, к суицидальной попытке относится спокойно: "А почему бы не попробовать?" При этом улыбается. В то же время говорит: "Жить неинтересно – каждый день одно и то же". Критика к состоянию частичная.
В больнице настроение менялось: была то депрессия, то мания. Периодически возникала обида: "Почему со мной такое случилось? Почему обманули: сказали, что на неделю надо лечь, а держат уже долго?" Но успокаивала себя тем, что собирала группу из 10 больных и проводила групповые занятия по типу тех, которые ранее проходила сама. "Получала хороший опыт".
По заключению психолога (на тот момент). Нелепость в суждениях, некоторая хаотичность с утратой целенаправленности. Личность остается депрессивной, напряженной, ориентируется на внутренние критерии.
Больная была консультирована доцентом кафедры психиатрии 3-го мединститута Мажгинским. Заключение: шизоаффективное расстройство, смешанный тип. Проводилась терапия: карбонат лития – 600 мг в сутки, финлепсин – 100 мг 3 раза, галоперидол – 30 капель в сутки, циклодол – от 4 до 10 мг в сутки, клопиксол – 17,5 мг в сутки и анафранил – 100 мг в сутки.
После выписки из больницы (13 июня 2004 года) больная за неделю сдала все экзамены в медучилище и была переведена на второй курс. Но дальше учиться не захотела, считая, что карьера психиатра ей уже не удастся, и смысла дальше учиться в медучилище не видела. 1,5 года нигде не училась и не работала. Первое время принимала назначенные лекарства, а потом бросила их прием. Около 3-х месяцев после выписки у больной отмечалось нормальное состояние.
В июле 2004 г. нанесла себе порезы на предплечье, так как вспомнила про Романа Евгеньевича (своего врача). В сентябре 2004 г., за неделю до поступления в ПБ, у больной снизилось настроение. Просила мать, чтобы та направила ее в психиатрическую больницу. Приезжала в отделение, объяснялась в любви докторам. Расстроилась, что ее не госпитализировали. Вновь появилось сильное возбуждение, суицидальные мысли. Дома, якобы, выпила 10 таблеток димедрола, была бледной, призналась во всем матери. Мать опять отвела ее в ПНД, откуда больная была повторно госпитализирована в 15-ю больницу, на что дала свое согласие. Поступила 10 сентября 2004 года.
Психический статус при поступлении. Держится без чувства дистанции, высказывает нелепые идеи любви к врачам отделения, к парню, который попал в больницу, на вопросы отвечает формально. Фон настроения снижен. Высказывает суицидальные мысли, так как ее никто не любит. Легко появляются слезы, тут же громко смеется, кокетничает с врачом.
Проводилось лечение: клопиксол – 20 мг в сутки, циклодол, анафранил – до 175 мг в сутки, аминазин – 100 мг в сутки, карбонат лития – 600 мг в сутки, галоперидол – 2,5 мг 3 раза.
После лечения состояние больной улучшилось. Чувствовала себя относительно неплохо. В январе 2005 года в метро видела драку, ее случайно толкнули, сильно испугалась, после чего появился шум в голове, эпизодически проскальзывали голоса. Стационировалась в 15-ю больницу добровольно.
Психический статус при поступлении. Гипомимична, немного заторможена, настроение немного снижено, ближе к ровному, мышление непоследовательное с резонерством, с соскальзыванием. Подробно рассказывает о своих переживаниях. Голоса отрицает, критика к состоянию снижена.
В конце марта 2005 года больная выписалась из больницы на следующей терапии: галоперидол – до 7 мг в сутки, циклодол, карбонат лития – 600 мг в сутки, каоксил – 25 мг в сутки. Чувствовала себя неплохо. В период с февраля 2004 года по август 2005 года у больной было 4 госпитализации в 15-ю ПБ. Сначала обострения состояния возникали преимущественно зимой, затем в октябре.
В сентябре 2005 года поступила в вечернюю школу, которую благополучно закончила. В декабре больной в ПНД изменили лечение, после этого ее состояние постепенно ухудшилось.
16 февраля 2006 года выпила 50 таблеток димедрола, обстоятельств госпитализации "не помнит". По данным путевки, "выпить таблетки ей велел голос Маяковского с добрыми намерениями". После проведенной дезинтоксикации в 68-й ГКБ больная была госпитализирована в 15-ю ПБ в порядке недобровольной госпитализации, согласно пункту "а" статьи 29 Закона "О психиатрической помощи".
Статус при поступлении. Говорит, что "суицид собиралась совершить по принципу последней капли, как Цветаева". Рассказывает, что, якобы, "16 февраля 2006 года к ней в комнату приходили Маяковский, Есенин и Цветаева и долго обсуждали суициды, пока матери не было дома". С вызовом говорит, что жить всё равно не хочет. Критика к состоянию резко снижена. После выписки состояние больной существенно улучшилось. Некоторое время принимала поддерживающую терапию.
В дальнейшем, со слов больной, она сама устраивала себе плохое состояние, "потому что дома становилось скучно, хотелось к девочкам в больницу". И еще трижды больная госпитализировалась в 13-ю психиатрическую больницу: в 2007 году, 2008-м и 2009-м. В 2007 г. была госпитализирована в состоянии подъема некоторого. После выписки 19 ноября 2007 года больная первое время принимала трифтазин. Состояние ухудшилось в конце января 2008 года, за две недели до следующей госпитализации. После психотравмирующих ситуаций больная стала плаксива, не спала по ночам, по утрам боялась вставать с постели. За день до госпитализации ушла из дома "из-за конфликтов дома". Настроение было неустойчивым: то угрожала покончить с собой, считала, что никто не обращает на нее внимания, хотела стать проституткой "назло всем", чтобы "заработать денег", то чувствовала себя актрисой.
3 февраля 2008 года самостоятельно обратилась за помощью в приемный покой 13-й психиатрической больницы. 6 февраля была переведена в 20-е ПСО с подозрением на острый аппендицит. Диагноз не подтвердился, вскоре была возвращена в психиатрическую больницу.
Психический статус после возвращения в больницу: демонстративна, манерна, речь в обычном темпе, фон настроения несколько повышен, рада возвращению в ПБ. Сообщает, что "в другой больнице была очень мрачная атмосфера", поэтому она "запоем читала Достоевского". Критика к состоянию частичная.
После выписки 21 марта 2008 года больная принимала: галоперидол – 5 мг 3 раза, депокин – 600 мг, 300 мг, 600 мг, циклодол – 6 мг в сутки.
В том же году поступила в Российский православный институт имени Святого Иоанна Богослова на филологический факультет. Училась хорошо, с большим интересом. На 5 курсе писала диплом и одновременно подрабатывала журналистом. С сентября 2009 года больная работала журналисткой в районной газете, а также в газете "Нить Ариадны" (ежемесячная газета, издатель – Московский Клуб психиатров).
В декабре 2009-го больная еще один раз стационировалась в 13-ю ПБ, где провела всего две недели. ПНД посещала нерегулярно. С ноября 2010 года работала копирайтером. 5 апреля 2011 года обратилась на кафедру психотерапии РМАПО.
Психический статус при обращении. Одета ярко, аккуратно. Гипомимична, с однотонным взором. В беседе активна, оживлена. О перенесенных в прошлом психотических расстройствах значимой информации не сообщает. Критика к перенесенному в прошлом психотическому состоянию снижена. Довольно точно оценивает симптомы своего заболевания. Отмечает, что суицидальные мысли возникают почти постоянно, особенно если "кто-то погладит против шерсти". Но говорит, что "в психиатрическую больницу попадала всегда только по своему желанию и без проблем". Приходила в приемный покой, показывала паспорт, устраивала охране истерику и таким образом попадала в больницу, чтобы новые лекарства подобрали, чтобы "хорошего психиатрического опыта набраться" и "вообще в больнице было просто интересно".
Психотических расстройств выявить не удается. Душевно разлажена, рассказывает с застывшей улыбкой на лице, что устала от своих суицидальных мыслей, ярко описывает их, говорит, что хочет поговорить о них со всеми. Но знает, что никто не поймет, поэтому и ищет помощи у тех, кто сможет искренне понять, посочувствовать и помочь с ними справиться. Говорит, что в интернете общается с людьми, у которых подобные расстройства, дает им советы: "запомни раз и навсегда, если ты не хочешь причинять людям боль, притворяйся счастливой, больше ни намека не то, что на боль, даже на плохое настроение". Высказывает уверенность, что "отныне всё прекрасно и замечательно", и одновременно переживает, что раньше постоянно фантазировала, а сейчас разучилась, что не может мечтать о семье, так как "больная" и не может иметь детей – плохая наследственность. Критика к своему состоянию не полная.
На кафедре больная втянулась в групповые занятия, с удовольствием посещала психотерапевтический театр, студию целебной живописи, психотерапевтическую гостиную, где проходила терапию творческим самовыражением. Общалась со своим лечащим врачом, при этом обнаруживала лживость, склонность к псевдологии. Бывало, что приводила на кафедру своих поклонников, могла прийти с одним, а потом флиртовать с другим. При общении с врачами держалась запанибратски, недостаточно соблюдала чувство дистанции, была некритична к своей жизненной ситуации и к заболеванию. Тем не менее, больная испытала облегчение, научившись лучше оценивать симптомы своей болезни, понимать свой характер и разбираться в других характерах.
Этим летом больная окончила 5-й курс. С ее слов, у нее уже написан диплом, но не сданы госэкзамены, и она находится в академотпуске. Собирается сдать экзамены и получить диплом по специальности "филолог-литературовед", подрабатывает в качестве журналиста в районной газете.
В настоящее время принимает карбамазепин по 100 мг утром и вечером. Отмечает, что ремиссии по ходу заболевания продолжались по 2-3 месяца, иногда по 4-5 месяцев. Ремиссия после последней госпитализации 1,5 года. За последние 2 месяца с небольшим больная выбилась из режима: ложилась спать около 5 часов утра, вставала к 14-15 часам. Говорит, что ей обычно требуется 12 часов сна. Ночью гуляет с друзьями, днем выполняет задания по работе в газете, продолжает регулярно посещать кафедру психотерапии.
Психический статус на момент беседы, то есть моей беседы с больной 7 ноября 2011 г. Одета так, чтобы привлекать внимание, аккуратно. Мимика довольно однообразна, но способна проявлять эмоции, улыбаться и смеяться. Активно участвует в беседе. На вопросы отвечает в плане заданного. Критика к перенесенным в прошлом психотическим состояниям снижена, вспоминает о них с неохотой, подробностей не сообщает. Фон настроения немного приподнятый, жалоб не предъявляет. Ведет себя раскованно, несколько демонстративно, с определенной долей кокетства. Временами меняет позу, кладет ногу на ногу, то одну, то другую. Сама предлагает врачу прочесть свои стихи. Читает стихотворения с сексуальной окраской, с намеком, но без грубой непристойности. Увидев, что не произвела благоприятного впечатления, пытается сгладить произведенный эффект: "у меня есть и другие стихи". В целом соблюдает чувство дистанции, старается выглядеть достойно, склонна к фантазированию. Критика к своему состоянию снижена. Планы на будущее неопределенны.
Соматический статус. Несколько повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски, видимых повреждений нет. Зев спокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс – 78 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Неврологический статус. Зрачки равновеликие, реакция на свет живая, равномерная. Лицо симметричное, язык по средней линии. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Острой очаговой, менингиальной симптоматики не выявляется.
Ведущий. Коллеги, пожалуйста, вопросы докладчику.
|
|
Категория: Эндогенные психозы | Добавил: AAF
|
| Просмотров: 2622 | Загрузок: 732
| Рейтинг: 1.0/1 |
Похожие материалы:
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
