Видимо, на эти сведения ссылается М.Ю. Дробижев. В 4-м номере журнала «Психиатрия и психофармакотерапия» за 2005 год. М.Ю. Дробижев приводит данные исследования немецких авторов (их фамилии, к сожалению, не указаны), в котором продемонстрировано, что повышение дозы венлафаксина за 5 дней до 375 мг в сутки существенным образом ускоряет и интенсифицирует терапев-тическую активность препарата при лечении тяжелых эндогенных депрессий.
Причем в этой ситуации венлафаксин продемонстрировал не только равную эффективность с антидепрессантом из группы ТЦА, но и более быстрое (на 7 дней) начало тимолептического действия. Эти же исследователи предлагают ис-пользовать для лечения тяжелых эндогенных депрессий дозировки, находящиеся в диапазоне 400–600 мг в сутки, т.е. превышающие рекомендуемую дозу.

Возвращаясь к статье Монтгомери, следует остановиться на его замечани-ях по поводу резкой отмены терапии ТЦА. Это чревато развитием уже на первой неделе тошноты, рвоты, головных болей, головокружения, озноба, слабости и ске-летно-мышечных болей. Однако эти симптомы обычно кратковременны.
При любом способе - резком или постепенном - отмены СИОЗС также об-наруживаются признаки синдрома отмены. Он включает инсомнию, сновидения, мышечные боли, головокружение, озноб, ринит, тошноту и диарею.
Время развития симптомов отмены зависит от периода полувыведения препарата и наличия активных метаболитов.
Например, при терапии флуоксетином синдром отмены может развиться через 4 недели после отмены.
При прекращении приема пароксетина симптомы отмены максимально вы-ражены на первой неделе.
Имеются исследования, показывающие, что при терапии пароксетином син-дром отмены развивается чаще, чем при лечении сертралином или флуоксети-ном.
Единственным антидепрессантом, не вызывающим синдрома отмены, яв-ляется агомелатин (вальдоксан). Но этого препарата в России еще нет.
Побочные эффекты являются главной причиной нарушений комплаентно-сти в терапии, указывает автор. ТЦА особенно неблагоприятны в этом отношении, что обусловлено широким спектром фармакологической активности этих антиде-прессантов.
Лучше переносятся СИОЗСН, но и они вызывают серотонинэргические по-бочные эффекты, в том числе желудочно-кишечные нарушения, аноргазмию у женщин и задержку эйякуляции у мужчин.
Обнаруживая весь спектр побочных эффектов, свойственных СИОЗС, их неблагоприятные влияния дополняются и некоторыми норадренергическими эф-фектами. Это – сухость во рту, запоры и повышение частоты сердечных сокраще-ний.
В заключении Монтгомери указывает, что сохраняется явная потребность в средствах терапии с более высокой эффективностью, более быстрым дейст-вием и улучшенной переносимостью.
***
В обозначенном контексте интересна работа, выполненная большой груп-пой исследователей из Великобритании, Испании и США (Перайя Д.Г., Джилабер-те И., Вонг Ф. и др.), и опубликованная в 2007 год в 3-м номере журнала «Соци-альная и клиническая психиатрия». Ее название - «Дулоксетин (симбалта) в профилактике рецидива большого депрессивного расстройства». Тщательно выполненное исследование показало, что дулоксетин – уже известный нам анти-депрессант двойного действия (СИОЗСН) – успешно прошел испытание.
Во-первых, он оказался эффективен при купирующей терапии. «Ответ» на терапию дулоксетином в дозе 60 мг в сутки к концу этапа купирующей терапии достиг 68% (снижение общего балла по шкале Гамильтона на 50%). При этом до-ля пациентов с ремиссией составила 53% (достижение общего балла по шкале Гамильтона 7 и менее) - эта группа продолжила свое участие во второй фазе ис-следования.
В исследование включались только больные большим депрессивным рас-стройством со средней и тяжелой депрессией.
На этапе поддерживающей терапии дулоксетином в дозе 60 мг в сутки безрецидивное течение заболевания наблюдалось у 82,6%. Не менее интересно, что в группе плацебо этот показатель составил 71,5%. Тем не менее, это клиниче-ски и статистически значимое различие, свидетельствующее об эффективности дулоксетина в профилактике рецидива депрессии.
***
Журнал «Терапия психических расстройств», издающийся с 2006 года под редакцией С.Н. Мосолова, стал публиковать проекты клинических рекоменда-ций по терапии различных психических расстройств. В ближайшее время эти про-екты станут нормативными документами.
Надо сказать, что психиатрическое сообщество давно озабочено проблемой улучшения практики фармакотерапии психических заболеваний. Поэтому на XIV съезде психиатров России было принято решение о создании рабочих групп по разработке соответствующих рекомендаций.
В настоящее время опубликовано три проекта: рекомендации по терапии шизофрении, по терапии депрессии при биполярном расстройстве и по терапии обсессивно-компульсивного расстройства.
***
В 1-м номере указанного журнала за 2007 год представлены Клинические рекомендации по терапии шизофрении. Текст этого проекта подготовлен С.Н. Мосоловым. В рабочую группу по разработке входили такие серьезные ученые и практики, как Банщиков Ф.А., Гурович И.Я., Иванов М.В., Козырев В.Н., Любов А.Б., Смулевич А.Б., Цукарзи Э.Э., Шмуклер А.Б.
Авторы сочли возможным дать лишь самые общие рекомендации с выбо-ром только доказанных сведений и воздержаться от приведения библиографи-ческих ссылок.
Понятно, что здесь я не могу себе позволить воспроизвести весь текст. Ду-маю, что вы с ними ознакомитесь самостоятельно. Но несколько любопытных по-ложений я все же приведу.
Во-первых, по данным авторов рекомендаций, в настоящее время обще-принятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении. Нейрохимическая концепция патогенеза шизофрении закладывает в основу забо-левания нарушение обмена нейромедиаторов, в частности дофаминергической и глютаматергической систем головного мозга.
Дофаминовая гипотеза предполагает усиление секреции дофамина и по-вышение рецепторной чувствительности в мезолимбической системе, что приводит к её перевозбуждению и появлению продуктивных (позитивных) симпто-мов. Дефицит дофаминергической активности в префронтальной коре сопро-вождается развитием негативной симптоматики. Авторы констатируют, что спе-цифических тестов (биологических маркеров) для диагностики шизофрении не существует.
В рекомендациях изложены критерии диагностики шизофрении, механизмы действия антипсихотиков, представлены их классификация, спектр психотропного действия и дифференцированный подход к назначению антипсихотиков.
Общими правилами при назначении антипсихотиков являются:
 назначение с учётом клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии со спектром психофармакологического действия и побочных эффек-тов препарата;
 постепенное повышение доз (за исключением ургентных показаний) до дос-тижения терапевтического результата;
 использование аминазиновых эквивалентов при замене препаратов;
 в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в два раза, по сравнению с дозой, использовавшейся при пероральном приё-ме;
 подбор доз, которые выше приведенных в рекомендациях, должен прово-диться в специализированных учреждениях;
 отмена антипсихотических препаратов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома от-мены или обострения симптоматики.
В рекомендациях подробно описаны нежелательные эффекты и осложне-ния нейролептический терапии. Указано, в частности, что экстрапирамидные расстройства легко распознаются, но их возникновение трудно предвидеть.. Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных холинолитических средств.
Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных рас-стройств необоснованно и не рекомендуется. Известно, что они развиваются не у каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут спо-собствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать её течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.
В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют три этапа: Первый этап – купирующая терапия - заканчивается установлением клиниче-ской ремиссии, т. е. продолжается до существенной или полной редукции психоза, когда купируется острая психотическая симптоматика и нормализуется поведение больного. Длительность этапа обычно составляет от 4 до 8 недель.
Второй этап – долечивание или стабилизация - заключается в продол-жении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики. На этом этапе осуществляется воздействие на негативную симптоматику и когнитивные наруше-ния, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться до 6 месяцев от начала острой фазы заболе-вания.
С учётом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и ре-цидивирующим течением, требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или поддерживающей терапии. Этот этап включа-ет в себя:
 сохранение достигнутой редукции позитивной психотической симптоматики;
 влияние на негативные и когнитивные расстройства и
 обеспечение противорецидивного эффекта, т.е. поддержание устойчивой ремиссии;
 сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социаль-ного функционирования больного.
Поддерживающая терапия может длиться неопределённо долго, но не менее года.
Авторы пишут, что современные стандарты терапии предполагают ис-пользовать таблетированные и инъекционные формы атипичных антипси-хотиков в качестве препаратов первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва.
Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную до-зу, следует по возможности избегать применения комбинаций различных нейро-лептиков. Однако в ряде случаев это допустимо.
Каких-либо убедительных доказательств дифференцированного воздейст-вия на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не суще-ствует. Однако в отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных препаратов. Эти данные в рекомендациях сумми-рованы и подробно обсуждаются.
Интересно, что клозапин в качестве препарата выбора рекомендуется только в двух случаях: при терапевтической резистентности и при увеличе-нии суицидального риска. Это очень важная рекомендация связана с широким кругом тяжелых осложнений при терапии клозапином. А вам известно как широко у нас применяется азалептин – далеко не лучший дженерик клозапина.
В свою очередь при преобладании первичной дефицитарной симптоматики убедительные данные имеются только в отношении эффективности амисульп-рида.
При затяжных, резистентных к терапии депрессивно окрашенных состояни-ях может применяться элетросудорожная терапия – до 8 сеансов с частотой 2-3 сеанса в неделю.
В случае развития адаптации к ранее эффективной нейролептической те-рапии применяется плазмаферез (1-2 процедуры, в последнем случае с интерва-лом в неделю).
Верифицированных дифференцированных показаний к назначению препа-ратов пролонгированного действия в настоящее время нет. Однако зуклопентик-сол более показан больным с возбуждением и агрессивностью, в то время как флупентиксол может усиливать эту симптоматику.
Известно, что в наибольшей степени экстрапирамидные побочные явления выражены при применении флуфеназина деканоата и галоперидола деканоата.
При применении рисперидона конста экстрапирамидная симптоматика раз-вивается значительно реже.
При длительной поддерживающей терапии предпочтение отдаётся препа-ратам с минимально выраженным седативным, затормаживающим действием и преобладанием дезингибирующей и антиаутистической активности (активирую-щие и атипичные антипсихотики).
Указывается, что на всех этапах терапии больных шизофренией необходи-мо адекватное проведение социореабилитационных, психообразовательных и психокоррекционных мероприятий, которые существенно повышают эффек-тивность психофармакотерапии, особенно при проведении длительного лечения.
***
В III номере за 2007 год «Независимый психиатрический журнал» опуб-ликовал текст сообщения Л.А. Цыганок, которое было сделано на заседании на-шего общества в начале прошлого года. Кто не слышал этого сообщения, может познакомиться с ним на нашем сайте или в названном журнале. Называется оно «Реформирование психиатрической службы. Опыт США и Европы». В этом же номере опубликовано и мой опус по поводу реформ в психиатрии. На сайте нашего общества материалов и рассуждений на эту тему достаточно много, и с ними, уверяю вас, стоит познакомиться.
***
Здесь же Х. Меззич и И. Салоум публикуют статью «К вопросу об усовер-шенствованных классификационных и диагностических системах: МКБ-11 и личностно-ориентированный интегративный диагноз». В работе говорится, что Департамент психического здоровья ВОЗ в январе 2007 года первое заседа-ние консультативной комиссии по подготовке психиатрического раздела МКБ-11. Авторы рассуждают о том, что такое диагноз и оптимальная классификация. В этой связи, по их мнению, требуется разработка личностно-центрированного инте-гративного диагноза в качестве теоретической модели и практического руково-дства.
В связи с тем, что полный пересмотр диагностических и классификацион-ных систем происходит через 10-20 лет, то новая МКБ, видимо, скоро должна быть разработана. Предыдущая была введена в 1994 году, в России – с 1998 го-да.
***
В «Журнале неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова» (11-й но-мер за 2007 год) опубликована статья Ю.П. Сиволап «К проблеме психопатоло-гии аддиктивных расстройств». Автор, рассуждая о психопатологической при-роде аддиктивных феноменов, высказывает, на мой взгляд, интересные мысли. Так, он пишет о правомерности постановки вопроса о расширении наркологии как области клинической медицины до пределов аддиктологии.
На основании критерия объекта зависимости, как известно, выделяют зло-употребление психоактивными веществами и нехимические зависимости, среди которых наибольшее значение имеет пристрастие к азартным играм. Отдельную группу нехимических аддиктивных расстройств обозначают как «социально при-емлемые», «доброкачественные» аддикции. Например, экстремальные виды спорта.
По мнению автора, все аддикции объединяет общность психологических и психопатологических механизмов.
Стержневое для наркологии расстройство - патологическое влечение - Ю.П. Сиволап анализирует довольно скрупулезно, хотя и не бесспорно. Он пишет, что в вопросе о психопатологической природе влечения преобладают две точки зрения.
Первая распространена в США и других западных странах, а в нашей стра-не разделяется А.А. Портновым и И.Н. Пятницкой. Она заключается том, что бо-лезненные влечения представляют собой обсессивно-компульсивный феномен.
Концепция аддиктивной болезни как сверхценного расстройства предложе-на В.Б. Альтшулером.
Если компульсивный (непреодолимый) характер влечения у автора не вы-зывает сомнений, что обсессивная его природа, по мнению автора и других ис-следователей, не вполне обоснованна. Он считает, что немногие пациенты нар-кологической клиники рассматривают собственные болезненные пристрастия в качестве навязчивого явления.
Ю.П. Сиволап соглашается с тем, что влечение к ПАВ имеет определенное, но лишь внешнее сходство со сверхценными образованиями. Правильнее, по его мнению, говорить о витальном характере влечения к ПАВ.
Он предлагает выделение отдельного – аддиктивного – психопатологиче-ского регистра, а аддиктивные феномены отнести к сфере мотивационных рас-стройств.
Далее автор делает весьма спорное заявление: сходство между аддиктив-ными влечениями обсессивно-компульсивными расстройствами и сверхценными образованиями дополняется резистентностью всех трех типов нарушений к психофармакотерапии.
Стойкое стремление к запретному удовольствию с небрежением конкури-рующими мотивациями, по мнению автора, относится к разряду аномальных психологических установок. На эти установки, как и на любые личностные уста-новки практически невозможно оказать решающее влияние с помощью доступных в наши дни психотропных средств.
В решении этой сложной проблемы перспективной представляется автору нелекарственных (психологических) подходов, способных оказать влияние на деформированную иерархию ценностей у лиц, страдающих аддиктивными расстройствами.
***
В 2006 году в 3-м номере «Независимый психиатрический журнал» опубликовал знаменательную статью Ю.С. Савенко «40 лет политического за-вещания Карла Ясперса».
В 85-летнем возрасте, с удивительной ясностью, разносторонним охватом и глубиной, Карл Ясперс проанализировал тенденции развития ФРГ, сочетая, как всегда, честный критический взгляд и задушевную манеру изложения.
Книга Ясперса «Куда движется ФРГ? Факты. Опасности. Шансы» (издание 1966 года) была опубликована в СССР в 1969 году. А знаменитое интервью Яс-перса 1965 года главному редактору журнала «Шпигель» Рудольфу Аугштейну, с которого начинался текст немецкого издания «Независимый психиатрический журнал» воспроизвел в 2005 году (№ 1).
Ю.С. Савенко напоминает, что в 1962 году правительство Конрада Аденауэра и военного министра Франца-Йозефа Штрауса, метившего в канцлеры, засадило Р. Аугштейна и ведущих журналистов журнала «Шпигель» за решетку, обвинив в разглашении якобы секретной военной информации, а на деле за постоянную же-сткую критику министра обороны. Им грозило до 10 лет тюрьмы.
Состоялся неравный поединок государства с еженедельником «Шпигель» (Шпигель – по-русски «зеркало»), обвиненном в предательстве и измене родине.
При равенстве голосов в конституционном суде, ходатайство «Шпигеля» бы-ло отклонено, но дело решило особое мнение меньшинства судей. В результате, суд констатировал, что в понятие свободы прессы входит и охрана довери-тельного отношения между прессой и частными информантами, и что приоритет-ной ценностью является не охрана государственной тайны «в интересах обороны страны», а «свободный демократический строй». После этого дела военный министр вынужден был уйти и уже не мог стать канцлером.
К юбилею этой книги Ясперса, которую мне еще не удалось прочитать, «Не-зависимый психиатрический журнал» поместил некоторые выдержки.
Какое отношение это имеет к психиатрии?! Ответом на него может послу-жить первая статья 3-го номера журнала за 2006 год об уничтожении психически больных в нацистской Германии. Страшная фактология, особенно страшная своей будничностью и своей универсальностью, и четкий анализ, показывающий ре-шающую роль отказа от личной ответственности в условиях тоталитарного госу-дарства.
Не случайно именно Ясперс положил начало феноменологическому направ-лению в психиатрии, он сам – пример неизменно независимой и достойной пози-ции, не боясь идти против течения в самые острые моменты патриотического уга-ра и притом на уровне жизненных поступков, а не одних вербальных заявлений. Эта цельность его жизни и творчества – тоже важный урок.
Вот некоторые выдержки из книги Карла Ясперса.
«…Народ должен быть самим собой в своем государстве. Если он сдастся, пустит все на самотек и проявит безразличие, то наступит конец всяким надеж-дам.
Демократия в Федеративной Республике меняется на наших глазах. Мы идем по пути, в конце которого не будет ни демократии, ни свободного гражданина.
Как управляют нами? Кто управляет нами? Откуда берутся политики? В чем заключаются изменения в структуре Федеративной Республики? Мне кажется, - в переходе от демократии к олигархии партий, от олигархии партий – к диктатуре.
«Все немцы – носители государства»? Нет, до сих пор они еще преимущест-венно верноподданные, а не носители государства. Каждые четыре года они го-лосуют за предлагаемый им список, но толком не знают, за что. Они вынуждены примеряться: сначала – с избирательным списком той или иной партии, затем – с властью, которая во имя собственного авторитета ссылается на избравший ее на-род. Закон ограничивает власть народа до минимума… Не народ, а руководящие органы партий играют решающую роль в первом шаге избирательной кампании. Партии не информируют народ, не приучают его мыслить.
Тот факт, что партии становятся единственной политической силой, меняет их сущность… развращает. Эти партии не допускают в бундестаг новых…
С прекращением деятельности оппозиции, как безусловно необходимого фак-тора формирования политической воли в государстве демократическая свобода перестает существовать, так как приостанавливается политическая борьба в соз-нании народа.
Но что если при этом большинство само ликвидирует демократию, принцип большинства? Если большинство передает неограниченную власть меньшинству, называющему себя авангардом, элитой, партией? Если большинство ликвидирует основные права, которые, согласно нашей конституции, не подлежат никаким из-менениям? Если посредством свободы голосования уничтожается сама свобода?
Только насильственным путем можно помешать установлению абсолютной власти. Должно ли меньшинство отречься, если большинство хочет установить над ним свое абсолютное господство, уничтожить его? Народ, который в таком случае не предпочтет гражданскую войну отсутствию свободы, не является свободным народом. Только гражданская война может принести то или иное решение в такой ситуации.
Нам нужна, прежде всего, история свободы на немецкой земле в рамках ис-тории Запада. Виноват не Гитлер, а немцы, которые пошли за ним. Немцы, види-мо, так и не избавились от образа мышления времен гитлеризма.
… абсолютного спокойствия не может быть. Оно противопоказано человеку. Если бы оно наступило, то это поставило бы предел возможностям человека, ко-торый, оказавшись в состоянии неподвижности, собственно, перестал бы быть человеком. Любая цель, даже та, которая окажется окончательной, в общем-то временна.
Мир, созданный человеком всегда будет неопределенным… Человек пере-стал бы быть человеком, если бы ему была дарована абсолютная безопасность. Человек выродится.
… Самая большая опасность – это то, что мы внутренне не свободны и по-степенно привыкли к такому состоянию. Исходная точка лежит здесь в самой глу-бине натуры каждого человека. Сначала каждый из нас в отдельности должен вы-рвать себя из такой пустоты.
Главную опасность представляет не национализм, а отсутствие убеждений. Народ (а мы все принадлежим к нему) несовершенен. Он заслуживает и доверия, и недоверия. Моя книга обращена прежде всего к народу. Ее главный смысл за-ключается в том, чтобы пробудить в нем сознание собственной ответственности. Поэтому я призываю народ даже к легальной революции!
Говорят, что народ должен «созреть», прежде чем ему можно предоставить политическую свободу… Но ждать нет никакого смысла. Народ должен проявлять себя уже сейчас, иначе он никогда этого не сделает. Народ созревает для демо-кратии в процессе собственной политической активности. Если народу не позво-ляют участвовать в политической деятельности, не существует другого способа для его созревания. Политическая зрелость не наступит сама собой. (стр. 192-195)
Когда отсутствует человеческое достоинство, являющееся следствием уча-стия в политической жизни и ответственности за нее, деградирует весь народ»
На этом свой обзор сегодня я заканчиваю.