Приморское краевое общество психиатров
Главная | Библиотека | Регистрация | | Вход
 
Воскресенье, 23-Июль-2017, 14:38:29
Приветствую Вас Гость | RSS
Меню сайта
Последние новости
[05-Апрель-2017]
Всемирный день здоровья 2017 - Депрессия: давай поговорим 
[25-Декабрь-2016]
Итоги IX Всероссийского конкурса «За подвижничество в области душевного здоровья» 
[30-Октябрь-2016]
РОП: Журнал "Социальная и клиническая психиатрия" Том 26 (2016), выпуск 3 
[30-Октябрь-2016]
Врачи в Приморье зарабатывают почти 55 тысяч рублей. Новости 24. 28.10.2016. 
[16-Октябрь-2016]
НПА России выпустила книгу Йозефа Берце и Ханса Груле «Психология шизофрении» 
[16-Октябрь-2016]
Завершена работа над формированием полного электронного архива номеров «Независимого Психиатрического Журнала» 
[05-Октябрь-2016]
С 6 по 8 октября 2016 года во Владивостоке пройдёт научно-практическая конференция "Детство и семья в современном мире" 
[01-Октябрь-2016]
Россия заняла последнее место в рейтинге эффективности здравоохранения — Bloomberg 
[28-Сентябрь-2016]
ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ - 2016 
[30-Август-2016]
Гены неполного среднего 
Теги
сон (15)
РОП (9)
FDA (5)
БАД (4)
ВОЗ (4)
ЧМТ (4)
Главная » Библиотека » Психиатрия » Общие проблемы. Психопатология

ВЛЕЧЕНИЕ КАК БРЕД (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЛЕЧЕНИЯ К НАРКОТИКУ У БОЛЬНЫХ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ) Михайлов М.А.
[ Скачать с сервера (126.1Kb) ] 29-Январь-2012, 13:58:36
ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ № 4 • 2010
Московский научно-практический центр наркологии 109390, Москва, ул. Люблинская, д. 37/1
Патологическое влечение к наркотическим средствам рассматривается с позиции структурно-динамического подхода в терминах традиционной психопатологии. Внимание сконцентрировано на психопатологических феноменах в идеаторной сфере. Проводятся параллели между идеаторными нарушениями при патологическом влечении и аналогичными нарушениями при острых эндогенных психозах. Приведенные клинические данные позволяют квалифицировать расстройства мышления, встречающиеся при патологическом влечении как бредовые образования. Бредовые проявления возникают на фоне и как следствие предшествующей трансформации мировосприятия. На конкретных клинических примерах показано, что при патологическом влечении, само по себе развитие бредового симптомокомплекса может свидетельствовать о своеобразном изменении функции сознания. Сопутствующие бредовым проявлениям сенсорные нарушения возникают в комплексе с идеаторными построениями и представляют собой искажение информационного смысла восприятия. В предельном случае идеаторные расстройства в структуре синдрома патологического влечения в своем развитии проходят через ряд последовательных этапов: этап качественного сдвига в мировосприятии на фоне эмоциональной
депривации, этап «метафизического сдвига», этап бредоподобных фантазий и «бредовых представлений», по К. Ясперсу, или «бреда воображения», по Дюпре.


До настоящего времени синдром патологического влечения представлял собой сложный и малоисследованный в психопатологическом отношении симптомокомплекс. Ряд авторов рассматривает его в рамках обсессивно-компульсивного расстройства [2, 14, 18], другие выделяют сверхценные формы [5]. В фундаментальном исследовании, посвященном патологическому влечению, В.Б. Альтшулер [1], на материале хронического алкоголизма, также выделяет две его основные формы: генерализованную, психопатологическим выражением которой служит симптоматика близкая к сверхценной или даже паранойяльной, и парциальную, при которой психопатологическая симптоматика близка к навязчивостям. Такие взгляды на природу патологического влечения прежде всего предполагают сохранность некоторой критики (как в случае навязчивости, так и в случае сверхценных образований).
В дополнение к описанным ранее формам патологического влечения наши собственные клинические наблюдения на материале больных наркоманиями, обнаруживают, как будет показано ниже, и более грубые идеаторные расстройства, основным признаком которых можно назвать нелепое поведение и полное отсутствие критики. По многим поведенческим и структурным особенностям проявления патологического влечения к наркотикам в идеаторной сфере вполне можно было бы квалифицировать как бредовые идеи. Это проявляется не только в его психопатологической структуре, но и в динамике развития психопатологических расстройств.
Попытки провести параллели между патологическим влечением и бредовыми идеями сталкиваются с существующими до настоящего времени серьезными теоретическими трудностями в понимании сущности бреда в психиатрии. Многие авторы традиционно рассматривали бред как расстройство мышления [7,10, 22]. Однако другие исследователи указывали на сопутствующие нарушения сознания, прежде всего в острых бредовых псР1хозах. К. Ясперс [23] считал, что бред проявляется в патологически искаженных суждениях, но отмечал неустойчивость сознания личности в острых, богатых переживаниями бредовых психозах. А. Эй говорил о «сложной структуре бреда, представляющей в аспекте негативном дезорганизацию структуры сознания» [21]. Т.Ф. Пападопулос [15] трактовал чувственный бред при остром приступе периодической шизофрении на всех этапах его развития как последовательные стадии расстройства сознания, выражающееся в различной степени бредовой деперсонализации и дереализации и заканчивающиеся онейроидным помрачением сознания в его кульминации. Раскрывая возможность подобного взгляда, Т.Ф. Пападопулос пояснял, что для квалификации первых четырех этапов приступа в классической психопатологии применяются термины, обозначающие их как синдромы аффективные, аффективно-бредовые, бредовые, парафренные, острого психического автоматизма и т.д. Иными словами, их не рассматривают как синдромы нарушенного сознания. На последних трех этапах приступа наблюдаются все те расстройства, которые психиатрами считаются характерными и обязательными для состояния расстроенного сознания: грубое нарушение восприятия и ориентировки, невозможность противопоставления своего «Я» миру, амнезия своего поведения или полная амнезия отдельных периодов, утрата способности рационального анализа происходящего. Между различными этапами приступа устанавливается внутренняя связь и преемственность. Поэтому противопоставление синдромов аффективных, аффективно-бредовых и бредовых синдромам расстроенного сознания, по мнению Т.Ф. Пападопулоса, правомерно лишь при решении отдельных клинических вопросов социально-практического характера: «за рамками этих аспектов противопоставление двух категорий синдромов как чуждых по своей природе и обусловленности состояний не оправдано». Основываясь на клинических данных, Т.Ф. Пападопулос убедительно показал, что в основе клинической картины приступов лежит особое нарушение психической деятельности — расстройство функционирующего индивидуального сознания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на материале 215 женщин, больных нарко- и токсикоманиями, проходивших стационарное лечение в МНПЦ наркологии ДЗ г Москвы в 2008-2010 гг. Средний возраст исследуемых — 26,6 лет.
Из всех обследованных 169 (79%) составили пациентки, зависимые от препаратов группы опия, употреблявшие героин, метадон, буторфанол, золдиар. терпинкод; 13 (6%) человек злоупотребляли психостимуляторами — кокаином, первитином, метамфетамином; 11 (5%) больным ставили диагноз «токсикомания», эти пациентки использовали коаксил. Наконец 22 (10%) больным ставили диагноз «полинаркомания», в основном из-за использования ими каннабиноидов в сочетании с вышеперечисленными наркотиками. Некоторые из них сочетали опиаты и психостимуляторы, другие эпизодически пользовались ЛСД и галлюциногенными грибами, но все регулярно употребляли анашу как базовый наркотик, и, конечно, анаша активно использовалась этими больными викарно, при невозможности достать препараты других групп. Основной метод, используемый в работе, — клинико-психопатологический с особым упором на структурно-динамический анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Патологическое влечение к психоактивным веществам (ПАВ) в нашем материале, как и всякое психопатологическое расстройство, представлено разнообразной симптоматикой, проявляющейся во всех психических сферах: телесной, аффективной, идеаторной. Настоящее сообщение посвящено психопатологическим феноменам, имеющР1м место в идеаторной сфере.
В идеаторной сфере оно, прежде всего, проявляется стойким, практически не поддающимся коррекции убеждением в необходимости употребления ПАВ. Эта убежденность может нарастать достаточно медленно и плавно или, наоборот, возникает совершенно внезапно и необъяснимо для самого больного, как обвал или цунами. На пике патологического влечения в идеаторной сфере этому процессу подчинена вся мыслительная деятельность пациента, мышление тотально дезорганизуется, полностью исчезает критика, появляются нелепые трактовки, приводящее к абсурдным или нелепым действиям. В других случаях возникают паралогичные оправдания необходимости наркотизации, которые также не выдерживают никакой критики. В качестве наглядной демонстрации приведем клинический пример.
«В течение недели был перерыв в употреблении наркотиков. В этот период только, что устроилась на новую работу и понимала, что должна себя хорошо зарекомендовать. Испытывала интенсивное влечение к наркотику. Отчетливо представляла себе, что «протусуется» в клубе около суток, после этого рассчитывала вернуться на работу. «Совершенно естественно в голове возник план», суть этого плана отчетливо представлялась во всех деталях. Решила заявить руководству, что у нее скоропостижно умерла мать и попросить денег на похороны. Однажды на другой работе такой план уже осуществила, но там он сложился в силу случайного стечения обстоятельств. Здесь же план возник уже в виде конкретного «коммерческого проекта». Детали осуществления плана возникли в голове практически спонтанно и целиком. Никаких сомнений не было даже в деталях. «Понимала», что проработала на новом месте очень мало, поэтому надо заявить о смерти матери не сразу, а через неделю. В течение этой недели надо во что бы то ни стало зарекомендовать себя с самой лучшей стороны. Последовательно начала это осуществлять. В течение недели постоянно в деталях представляла себе, что и как будет делать, когда получит деньги. Составила точную смету предстоящих расходов:
1) амфетамин 6 г х 1200 руб. = 7200 руб.;
2) экстази 4 табл. х 500 руб. = 2000 руб.;
3) такси для «барыги» == 1200 руб.;
4) посещение солярия = 600 руб.;
5) димедрол + кодеин = 500 руб. («Почему-то твердо знала, что перед потреблением амфетамина и экстази обязательно должна употребить кодеин».) Зачем, объяснить не может, но «просто это знала и все»;
6) такси до клуба = 400 руб.;
7) такси из клуба = 1000 руб.;
8) небольшие траты в клубе.
Итого: 15 000 руб.
Успешно осуществила свой план. В процессе осуществления никаких сомнений или моральных препонов не ощущала. Испытывала даже дополнительное удовольствие, когда окружающие проявляли к ней искреннюю жалость. При рассказе об этом эпизоде больная не понимает, «это я сама такая или это болезнь?»
Приведенный клинический пример очень нагляден для нашего материала. Для психопатологической квалификации аналогичных феноменов в качестве «точки отсчета» мы использовали работы М.И. Моисеевой, посвященные бредообразованию при шизофрении. Развивая идеи Т.Ф. Пападопулоса, М.И. Моисеева [13] представила свой взгляд на проблему эволюции бреда при шизофрении в наиболее общей, абстрагированной форме (автор объединила бредообразование при непрерывно и приступообразно текущей бредовой шизофрении).
Правомерность такого объединения автор аргументирует ссылкой на Н.М. Попова (1897), который говорил, что «острое бредовое помешательство характеризуется теми же основными клиническими симптомами, что и хроническое, только при нем весь симптомокомплекс разворачивается гораздо быстрее, часто в течение нескольких недель или даже дней» [17], а также собственными данными о структурном единстве бредообразования при приступообразной и непрерывно текущей шизофрении [12].
В исследовании, проведенном М.И. Моисеевой, было показано, что возникновение и развитие бредовых расстройств характеризовалось следующими основными особенностями: бредовые проявления возникали на фоне и как следствие предшествующей трансформации мировосприятия; развитие бредовых симптомокомплексов во всех разновидностях свидетельствовало об изменении функции сознания; сопутствующие бредовым проявлениям сенсорные нарушения возникали в комплексе с идеаторными построениями и представляли собой искажение информационного смысла восприятия.
Основываясь на этом, оказалось возможным провести параллели между расстройствами мышления при синдроме патологического влечения к наркотикам и расстройствами мышления при острых эндогенных психозах. Такие разные нозологии, тем не менее, могут иметь общие психопатологические корни. Дополнительным основанием для объединения психопатологии наркомании с психопатологией эндогенных психозов может служить то, что наркотическая интоксикация, определяющая психопатологическую структуру и динамку наркомании, представляет собой психопатологическое образование психотического уровня, соотносимое с эндоформным психозом [11]. Важно, что квалификация бреда в этом случае происходит не впрямую, как это принято в большинстве работ по психиатрии, но опосредованно, через расстройства сознания, то есть исходя из более общих психопатологических предпосылок, что позволяет рассчитывать на понимание общебиологических закономерностей, лежащих в основе патологического влечения.
В описании М.И. Моисеевой первоначальный этап в развитии бредового психоза характеризуется качественным сдвигом в мировосприятии больных: на фоне эмоциональной депривации, сужения интерперсональных контактов, происходит смещение внимания с событий внешних на явления внутреннего мира и духовной жизни.
Большинство исследуемых больных (181 человек, или 84%) отмечали, что задолго до появления отчетливых признаков влечения к наркотику, без видимых причин начинают замыкаться в себе, пропадает интерес к общению, «становятся задумчивыми», «хочется заглянуть в себя», некоторых начинает раздражать привычное окружение. У 29 (14%) человек напротив появлялось немотивированное желание побыть на людях, «потусоваться». При этом истинного интереса к общению не было, делали это скорее для снятия душевного дискомфорта, ощущения усиливающегося внутреннего одиночества, нарастающего чувства «внутренней пустоты» — «тусуешься, а все равно одна, но это даже как-то интереснее». 5 человек не могли отчетливо дифференцировать свои ощущения на этом этапе — «что-то меняется внутри, но что объяснить не могу». Таким образом, здесь встречается часто описываемый многими авторами в течение наркомании симптомом — своеобразной аутизацией. Причем здесь это явление возникает остро и имеет тенденцию к усилению.
Дальнейшее развитие эндогенного процесса приводит к усилению рефлексии с тенденцией к самообвинению или самоутверждению; в содержании мышления приобретает звучание борьба внутренних мотивов, этических и эгоистических стремлений, происходит мучительный интеллектуальный поиск преодоления личностного конфликта, эмоционального разобщения с миром.
У всех больных подобные переживания в анамнезе случались неоднократно. В условиях клиники наблюдалась мучительная борьба между влечением к наркотику, воспринимаемым как эгоистическое, недостойное и позорное, и декларируемым стремлением к воздержанию у 200 больных на разных этапах лечения не менее 1-2 раз; у 9 человек это происходило от 3 до 7 раз за 28 дней, у 4 человек — практически ежедневно, начиная с 8-10-го дня пребывания; двое подобных ощущений не испытывали. Пациентки рассказывали о лихорадочном интеллектуальном поиске выхода, примиряющего возможность «только один раз уколоться» и «сохранить лицо» перед самим собой. В такие моменты меняется внешний вид больных: перестают следить за одеждой и прической, погружены в себя, избегают смотреть собеседнику в глаза, нередко напряжены. Мышление ускоряется, становится кататимным, никакие логические доводы до сознания не доходят, не в состоянии вести продуктивную беседу с врачом, чаще всего под благовидными предлогами стараются ее прекратить. Иными словами, кто в состоянии раскрыть свои переживания, в процессе рассказа о своих ощущениях активно жестикулируют, ускоряется моторика и темп мышления, показывают руками в какой части головы какие мысли и т.п. Для этого состояния типичны ощущения одной из наших больных, страдающей героиновой наркоманией: «мысли путаются, часть мозга думает как бы уколоться — хочу уколоться; в другой — суета, не знаю что делать, ничего не понимаю, в голове все перепутано, не могу последовательно соображать; в третьей — лучше бы мне умереть, если умру, все это мученье кончится».
Таким образом, на первом этапе развития патологического влечения, как и в случае развития эндогенных психозов, уже можно констатировать изменение сознания в сторону интроверсии, смещение «поля сознания», по Гиро [16].
На следующем (по М.И. Моисеевой) этапе процесса происходит нарастание напряженности аффекта. Мышление приобретает характер идеаторного наплыва с включением символических и отдаленных ассоциативных связей, как вспомогательных вероятностных версий. Это суеверные представления, парапсихологические построения, своеобразно преломленные религиозные концепции, умозрительные представления о потусторонней жизни и т.п. Дифференциация реалистической и символической картины мира в известной мере сохраняется, но больные не могут отказаться от иррациональной концепции бытия во имя сохранения внутреннего равновесия. Происходит так называемый метафизический сдвиг в миросозерцании, искажение сознания как функции отражения действительности. Наряду с ограничением сенсорного информативного притока из внешнего мира, вступают в силу вспомогательные ассоциативные и символические «внутренние» связи. Таким образом, уже в этот период можно говорить об ослаблении звена, связующего внутренний и внешний мир в гармоничное единство в сознании человека.
Все наши пациентки утверждают, что на этом этапе внутренняя напряженность усиливается. Более половины (127 человек) ощущают это как отчетливое усиление тревожности; 12 человек употребляли термины «напряг», «повышенный тонус», «нервозность»; 70 пациенток использовали словесные формулировки, указывающие на нарастание внутренней напряженности в виде «сжатия», «стягивания», «закручивания», «все внутри сжимается как пружина»; 6 человек ничего определенного сказать не могли. Непроизвольные наплывы мыслей, касающихся мировоззренческих аспектов внутренней жизни и оправдания влечения к наркотику встречались на этом этапе у 198 (92%) обследованных. «Метафизического сдвига» в том виде, как это встречается в большой психиатрии, не отмечалось. 120 пациенток сообщили, что нередко на этом этапе испытывали наплывы мыслей, связанные с суевериями, мистическими аспектами собственной жизни, иногда это касалось религиозных тем. Следует заметить, что религиозно-мистическая тематика никогда не бывала представлена в развернутом, законченном виде, чаще всего это был наплыв разрозненных эмоционально окрашенных отрывочных символических представлений, суть которых сводилась к подтверждению «особой миссии» пациенток, или каких-то особых их способностей, что в конечном счете приводило больных к мысли, что их наркомания «не случайна», за этим стоит неких особый мистический или божественный умысел. У 73 (34%) больных эти феномены выражались в доминирующих псевдорационалистических размышлениях о неизбежности смерти, бесцельности жизни, принципиальной невозможности преодоления болезни. Подобные размышления являлись для больных «естественным оправданием» предстоящей наркотизации. У 54 (25%) человек возникали идеи неполноты своего духовного развития, неудовлетворенности собственным внутренним миром. При подробном расспросе обнаруживалось, что в основе этих идеаторных построений лежали явления аутопсихической деперсонализации. Как и в предыдущих случаях, такие мысли в конечном счете приводили пациенток к «обоснованному» решению о принятии наркотика. Сразу же вслед за этим перед мысленным взором больных обычно начинали возникать картины предстоящей наркотизации, представления об ощущениях, которые возникнут после получения запретного вещества. Больные максимально концентрировались на переживаемых калейдоскопических представлениях, внешние события для них теряли всякую актуальность, происходили «как бы сами по себе». При этом формального контакта с внешним миром больные не теряли, могли вносить некоторые коррективы в свое поведение, однако делали это крайне неохотно — «на самом деле внешний мир существует параллельно и он совершенно безразличен». Этот этап можно проиллюстрировать следующем клиническим примером.
«Однажды на «кумаре» (прошло около 12 часов с момента последней инъекции) поехала вместе с приятелем-наркоманом «за кайфом в Мытищи», по дороге испытывала желание «чем-то поправиться, но лишних денег не было». Была взбудоражена, тревожна, не уверена, удастся ли получить наркотик. По дороге заходила в аптеку, чтобы купить шприцы, но продавали только целой упаковкой, а на упаковку денег не хватало. Решила купить где-нибудь в другом месте. В Мытищах аптеки не встретились. Когда покупали у «барыги» героин, стали приходить мысли «зачем это все нужно», вспоминала, что давала матери слово больше этого никогда не делать. Как-то постепенно мысли потекли по другому руслу: зачем-то вспомнила, что перед поездкой дорогу перебежала белая кошка, как-то естественно пришли мысли, что это неспроста, это ведь не черная, а белая кошка. Почему-то вспомнила, что однажды была в церкви, потом потоком пошли воспоминания об одном наркомане, который называл себя белым магом и утверждал, что исправил больной карму. В этих размышлениях даже не заметила, как оказалась в подъезде, где приятель укололся своим грязным шприцем. Больная знала, что он болен гепатитом С, и понимала, что это смертельная болезнь, однако без всяких опасений взяла тот же шприц. Никаких сомнений в правильности своего поступка не испытывала, «белая кошка и белый маг как-то сложились в голове и стало понятно, что все будет отлично». «Голова работала только на одно — самое главное уколоться!» В этот момент «жизни снаружи как бы не было, то есть она была, но по настоящему она была внутри, и без героина ее как бы не существовало».
Таким образом, на втором этапе патологического влечения происходит дезорганизация сознания за счет ослабления звена, связующего внешний и внутренний мир наркомана.
Следующий по глубине психопатологических нарушений симптомокомплекс при эндогенных психозах — состояние бредоподобных фантазий, «бредовые представления», по К. Ясперсу, или «бред воображения» Дюпре. Это может быть внутренний диалог с возлюбленным или экстрасенсом при экзальтированном аффекте или представлении нападения, расправы грабителей в состоянии тревожной подавленности; представления собственной болезни и смерти, сопровождающееся чувством страха. В этом состоянии идеаторный поток протекает с характером ментизма, но содержание интеллектуальной продукции становится более стереотипным, ассоциативные и символические связи (в противоположность логическим) приобретают монотематическую направленность. В сознании доминируют овладевающие представления, последним сопутствуют галлюцинации воображения — более или менее стойкие образы фантазий, не достигавшие, однако интенсивности чувственного восприятия. Поведение больных определятся содержанием идеаторных построений, дифференциация реальной и воображаемой картины мира стирается. Происходит качественный сдвиг, бредовая трансформация сознания. Нередко этот патологический сдвиг происходит одномоментно, сопровождается чувством внутреннего озарения, разрешения напряженного состояния. На данном отрезке сохраняется, тем не менее, субъективное чувство самотождественности и целостности. Описанные выше психопатологические проявления отчетливо прослеживаются в случае патологического влечения, естественно с соответствующей поправкой на специфику расстройства. 210 наших пациенток (98%) сообщали об ускорении темпа мышления, на фоне которого возникают однообразные мысли о предстоящей наркотизации. Нередко, как и на предыдущем этапе, мыслеобразы имеют символическую окраску, всплывают кусочки из прошлого, связанные с предыдущими наркотизациями, калейдоскопические мысленные картины в которых звучит тема жизни и смерти. Мысли идут в виде «потока или «наплыва», «остановить pix невозможно», они «накатывают сами по себе». 5 человек упоминали об аналогичных явлениях, но не могли точно определить, на каком этапе процесса это происходит. Внутренний диалог на тему вожделенной наркотизации — здесь часто встречающийся феномен, об этом упоминали 93 (43%) пациентки. Он нередко возникает на фоне тревожной подавленности, представлений о собственной болезни, подкрепляемой крайне тягостными физическими ощущениями, страхом смерти. Содержание идеаторной продукции на этом этапе патологического влечения совершенно стереотипное и монотематическое — «одна мысль — наркотик!». Никто из обследованных в этом состоянии просто не может думать, представлять и чувствовать ничего, кроме разнообразных качеств наркотика. Достаточно часто возникают разнообразные неопределенные или необычные телесные ощущения типа «внутренней вибрации», особого «зуда» или «гудения» в венах, «пронизывания всего тела энергией», странного выпадения привычных телесных ощущений. Эти ощущения обычно каким-то образом связаны в сознании больных с представлениями о «физических» или «психических» качествах наркотика. Подобные проявления наблюдались у 170 (79%) человек. У 99 (46%) обследованных по мере нарастания влечения идеаторная продукция становится всё более образной, чувственной, возникают как бы иллюстрации к мыслям о наркотике. 40 (19%) человек сообщили, что непосредственно перед инъекцией эти мысли или представления уже практически невозможно отличить от реальности. Описанные психопатологические проявления могут быть отнесены к навязчивым или овладевающим представлениям, которые, по мнению А.В. Снежневского [19], очень близки к сверхценным и бредовым идеям.
На самом пике влечения мы обнаруживаем также нестойкие психогенные феномены в виде яркой визуализации образов представления с отчуждением их от личности и проекцией вовне, которые представляют собой галлюцинации воображения Дюпре [20]. Субъективное чувство самотождественности и целостности здесь, также как и на соответствующем этапе шизофренических психозов, сохранено (это подтверждали 207 пациенток, т.е. 96%). Все они в случае необходимости имели возможность адекватной поведенческой коррекции (но не коррекции внутренней картины своего состояния) при появлении, например, милиции.
В апогее разворачивающейся симптоматики в анамнезе 210 (98%) больных имелись отчетливые моменты «озарения» или «перехода в иное измерение», когда возникает чувство «переключения», «мгновенного понимания», «особой четкости мысли», исчезают сомнения и беспокойство, «все сразу становится на свои места», появляется чувство некоторого облегчения. Одномоментное разрешения напряженного состояния, сопровождаемое чувством внутреннего озарения обычно происходит в момент получения наркотика или момент непосредственно предшествующий употреблению «когда шприц уже в руке все из головы испаряется, голова становится чистой, на душе спокойно и радостно». Мы непосредственно наблюдали подобные феномены в клинике у 20 больных. В такие моменты больные совершенно замыкаются в себе, на любые вопросы дают односложные ответы или под благовидными предлогами вообще отказываются отвечать. Исчезает тревожность, моторика остается ускоренной, но приобретает особую четкость и даже определенную плавность, они сосредоточены и погружены в себя. Все сведения об ощущениях и переживаниях данного периода нам удавалось получить от больных лишь гораздо позже: пациентки рассказывали, что их личность в таком состоянии совершенно менялась, исчезала неуверенность, «сразу все становилось очень просто и понятно», мысли приобретали особую «четкость» и «логику», «ни о каких сомнениях не могло быть и речи». Описываемое явление представляет собой не что иное, как бредовое озарение, по К. Шнайдеру [24], или кристаллизацию бреда, по И.М. Балинскому [3].
Все дальнейшее поведение больных становится отчетливо направленным на употребление наркотика: для этой цели начинают изобретательно и очень правдоподобно врать, находят железные аргументы для немедленной досрочной выписки, совершают сложные поведенческие комбинации для побега. Попытки какой-либо внешней коррекции аддиктивного поведения больных в такие моменты совершенно лишены смысла. По образному выражению одной из больных «в такие моменты я — просто зомби, просто атомная торпеда, меня уже запустили и ничто меня остановить не может». Таким образом, в этот период патологического влечения мы имеем дело с бредовым поведением [8].
Проиллюстрируем развитие психопатологической симптоматики на третьем этапе патологического влечения следующим клиническим примером. «Когда я училась в школе у меня были такие штаны-клеш с разрезами. И пуговицы на них были черные и хлястики такие необычные, и они были золотые. Представляю их на себе в деталях, зрение суживается, какое-то «зашоренное» становится. Если посмотреть на картину, то видно первый, второй и третий план, т.е. увеличивается резкость.
Окружающие предметы становятся живыми и очень объемными. Становятся заметными те вещи, которые ранее были незаметны для глаза, например, можешь прочесть надпись на стене, сделанную штрихом для печатных текстов. Весь процесс уже не остановить, это как атомная бомба. Мысли идут четко: что-то их ведет за собой, наверно это предчувствие инъекции. Иногда мысли замедляются и сами лезут в голову. Стараюсь не думать, но это невозможно: какой-то поток от меня не зависящий. Мысли идут образами, они постоянно меняются и это неприятно, потому, что без спросу лезут в голову. В обычной жизни такого никогда не бывает. Я думаю, вот эти картинки и приводят к «срыву», они как-то нарастают, становятся ярче по окраске, доходят до уровня того цвета какой-то вещи, которая есть в реальности, — так, что от реальной отличить ее вообще уже нельзя. Но окружающее в такие моменты не изменяется, видишь все нормально. Когда все про наркотик уже решила, мысли ускоряются». Больная рассказывает, что затем неуправляемый поток мыслеобразов, сменивший тематику на отчетливо положительно окрашенную, идет с еще большей скоростью. Тогда с легкостью находит нужные слова, для преодоления препятствий или поиска денег. Когда наркотики уже найдены перед употреблением никаких сомнений вообще не бывает. Непосредственно перед употреблением представления о будущих ощущениях очень чувственны — «как по-настоящему». Если вдруг «сорвалось», то становится крайне раздражительной, даже агрессивной, что вообще больной не свойственно. В процессе развития описанного состояния у больной периодически возникает ощущение, что все происходящее происходит не с ней, а с кем-то другим, — «будто это вообще не я».
На третьем этапе патологического влечения идеаторный процесс становится монотематическим и стереотипным, нарастают феномены отчуждения в виде мальве психических автоматизмов Клерамбо (в частности ментизма), затем присоединяются овладевающие представления и галлюцинации воображения, наконец, происходит бредовая кристаллизация или «озарение» и поведение становится бредовым. Вся описанная симптоматика указывает на то, что на данном этапе патологического влечения мы фактически имеем дело с острым бредовым психозом или острым бредовым помешательством, по терминалогии старых авторов [17], в структуре которого основным или ведущим расстройством становится бред воображения Дюпре. Основной характеристикой бреда воображения является то, что он возникает путем непосредственной, немедленной констатации; выражает идеи, связанные с верой, основанные на интуиции, самовнушении или выдумке, а не на логической ошибке или расстройстве восприятия. Элементы такого бреда рождаются спонтанно, больной здесь выступает импровизатором, активным творцом фабулы бреда. В нашем случае чаще всего встречается второй или третий вариант бреда воображения, по классификации Г.П. Киндрас [9], или наглядно-образный вариант, по классификации М.В. Варавиковой [6].
Таким образом, к концу третьего этапа представление, восприятие и поведение больных уже полностью определяются патологическими идеаторными феноменами, стирается грань между воображаемым и реальным миром. Происходит качественное изменение психики, которое мы расцениваем как бредовую трансформацию сознания.
При шизофренических психозах дальнейшая динамика бредовых расстройств в описании М.И. Моисеевой проходит через состояние, определяемое в классической психопатологии как бред значения. В формирование этого феномена как составляющие компоненты включены парциальное, измененное бредовое восприятие, а также одноплановый ассоциативный процесс, протекающий с характером ментизма. Идеаторные построения здесь имеют качества «короткого замыкания», продукция воображения принимается больными как непреложная достоверность. Бредовые фабулы изменчивы, определяются усиленным воображением больных, но тема бреда достаточно характерна, — это бред отношения с отрицательной или благожелательной направленностью. На этапе «бреда значения» психоз может подвергаться обратному развитию или происходит стабилизация состояния.
В случае патологического влечения развитие бредовой симптоматики, как правило, до этапа «бреда значения» не доходит. Единственными элементами, относящимися к этому этапу и эпизодически встречающимися также и при патологическом влечении это «короткие замыкания» в идеаторном процессе. В нашем материале подобные проявления встречались у 7 (3%) больных. Эти явления обычно происходят на самом пике влечения, когда наркоманы на короткие промежутки времени испытывают феномены отчуждения в идеаторной сфере, которые можно квалифицировать как малые психические автоматизмы. Невпопад возникающие, неуправляемые и не поддающиеся никакому контролю наплывы отдельных фраз или образы отдельных предметов (чаще всего связанных с употреблением или добыванием наркотиков), обрывки музыкальных фраз, также спаянные в воспрР1ятии больных с наркотизацией. В такие мгновения мир в восприятии пациентов утрачивает внутреннее единство, как бы распадается на отдельные фрагменты. Все это происходит самопроизвольно и не поддается никакой коррекции со стороны больных.
Завершенный процесс бредообразования при шизофренических психозах проходит еще через два этапа: бредовую трансформацию самосознания с феноменами ложных узнаваний Каптра и Фреголи, бреда преследования или величия, вербального галлюциноза, симптома открытости; и этап бреда воздействия, с большими психическими автоматизмами Кандинского, нарастающим отчуждении объектов восприятия в виде бреда интерметаморфозы и, наконец, онейроидным помрачением сознания. К патологическому влечению указанная динамика бредообразования при шизофрении уже не имеет никакого отношения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, динамика развития идеаторных расстройств при синдроме патологического влечения к наркотикам в целом совпадает с динамикой развития аналогичных расстройств при эндогенных психозах, что говорит об единых механизмах бредообразования. Установлено, что в предельном случае эти расстройства проходят через ряд этапов:
1) этап качественного сдвига поля сознания в сторону интраверсии;
2) этап искажения сознания по типу «метафизического сдвига»;
3) этап бреда воображения Дюпре.
Если воспользоваться терминологией Т.Ф. Пападопулоса, то процесс идеаторных расстройств при патологическом влечении развивается до этапа фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (IV этапа). Несмотря на определенное различие в трактовке и квалификации динамики развития этих расстройств у М.А. Моисеевой и Т.Ф. Пападопулоса, понимание сути описываемого явления у них одинаково. Фактически мы имеем дело с одним и тем же уровнем дезорганизации психики, включающим в себя: измененный аффект, разнообразные феномены отчуждения, расстройства восприятия и различные формы бредовых проявлений. Если попытаться совместить квалификацию Т.Ф. Пападопулоса и квалификацию М.А. Моисеевой на третьем этапе процесса можно обнаружить некоторые интересные аспекты состояния. Т.Ф. Пападопулос констатирует, что на этом этапе развития процесса первую скрипку играет деперсонализация-дереализация, которая развивается на фоне бредового аффекта и имеет обязательное свойство фантастичности. Деперсонализационные расстройства в статусе больного говорят о нарушениях самосознания или самоидентификации, т.е. о нарастании явлений отчуждения. Бредовый аффект здесь, по-видимому, играет роль своеобразного мотора, стимулирующего развитие отчуждения. Фантастичность констатируют оба исследователя, причем М.А. Моисеева дает объяснение этой фантастичности. Ее подход предполагает, что корни фантастичности лежат в воображении пациентов. Закономерный патокинез психоза приводит к тому, что к третьему этапу его развития снимаются все внешние и внутренние ограничения и появляется возможность полной бредовой свободы самовыражения, поскольку все смыслообразование больных теснейшим образом сплетено с наркотиком, то бредовое воображение в основном относится к наркотику. Еще одно важное замечание вытекает из констатации феноменов третьего этапа как бреда воображения Дюпре. Бред воображения определяет этап нарастания психотических процессов отчуждения от навязчивостей, и сверхценных образований к бреду. Это переход в качественно иное состояние, когда полностью исчезает критика и практически невозможно адекватное восприятие действительности. При этом бред воображения все еще сохраняет определенную онтогенетическая связь с навязчивостями. Во многих случаях, как это констатировалось рядом исследователей [1,2, 5, 14, 18], процесс патологического влечения не доходит в своем развитии до бредового уровня, останавливаясь на уровне навязчивостей или сверхценных образований. В нашем материале удалось зафиксировать более глубокий уровень поражения психической деятельности, что указывает на то, что степень прогредиентности этого процесса может различаться. В небольшом количестве случаев (3%) мы обнаруживаем и еще более глубокий уровень дезинтеграции психики, так называемые «короткие замыкания». Все это подтверждает тезис об универсальности механизмов психотического реагирования.
Таким образом, синдром патологического влечения вписывается в общий стереотип развития психопатологической симптоматики аффективно-бредовых психозов и может рассматриваться как частный случай подобного психоза. Особую роль играет отчетливое изменение функции сознания по мере нарастания симптоматики, что связано с нарушением информационного смысла восприятия и может послужить мостиком для исследований в области патологии смыслообразования при заболеваниях зависимости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алътшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии / В.Б. Альтшулер. — М., 1994, — 216 с.
2. Бабаян Э.А. Наркология / Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский. — М., 1987. — 336 с.
3. Балинский И.М. Этиология и патогенез душевных болезней. Клинические лекции по психиатрии / И.М. Балинский. — СПб., 1859.
4. Блейхер В.М. Расстройства мышления / В.М. Блейхер. — К.: Здоровье, 1983. —200 с.
5. Брагин Р.Б. Выделение сверхценной формы патологического влечения в клинике токсикомании и наркоманий / Р.Б. Брагин, Ю.В. Чайка // Психиатрические аспекты наркологии. — 1985. С. 74—77.
6. Варавикова М.В. Состояния с бредом воображения при приступообразной шизофрении / М.В. Варавикова // Синапс, 1993. № 4. С. 51-56.
7. Гуревич М. О. Психиатрия: Учебник для мед. институтов / М.О. Гуревич. — М.: Медгиз, 1949, —502 с.
8. Жмуров В.А. Большой толковый словарь терминов психиатрии / В.А. Жмуров, — А1Ш «Джангар», 2010, — 863 с.
9. Киндрас Г.П. О психопатологии острого бреда воображения / ГП Киндрас // Вопросы общей психопатологии. — М., 1976, С, 106-119.
10. Меграбян А.А. Психическое отчуждение — ведущее звено в формировании психопатологии шизофрении / А. А. Меграбян // Журнал невропат, и психиатр. 1975. №9. С, 1351-1354.
11. Михайлов М.А. Психопатологическая структура и динамика острой эфедрон-«первитиновой» и опийной интоксикации: Дисс. канд. мед. наук, — 1992, —194 с.
12. Моисеева М.И. О типологии бредовых состояний у больных шизофренией / М.И. Моисеева // Журнал невропат, и псих., 1985, Т. 1. С. 78-83.
13. Моисеева М.И. К проблеме бредообразования при шизофрении / М.И. Моисеева // Вестник НПА, 1993, Т Ш-Г/. С. 21-25.
14. Найденова Н.Г. Компульсивное влечение в клинике наркоманий: Автореф. дисс. д-р мед. наук. — М., 1975 — 142 с.
15. Пападопулос Т.Ф. Динамика становления онейроидного помрачения сознания и проблема индивидуального сознания / Т. Ф. Пападопулос // Проблема сознания. — М., 1966. С. 569-578.
16. Пападопулос Т.Ф. Проблемы расстройства сознания в современной психиатрии («по данным зарубежной психиатрии») / Т.Ф. Пападопулос // Журнал невропат, и психиатр, 1969, Т, 69. № 3, С. 444-456.
17. Попов Н.М. Лекции по частной психопатологии / Н.М, Попов.— Казань, 1897.
18. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология / И.Н. Пятницкая. — Л.: Медицина, 1975, — 333 с.
19. Снежневский А.В. Общая психопатология (курс лекций) /А.В. Снежневский, — Валдай, 1970, — 190 с.
20. Dupre Е. Les psychoses imaginative aigues / E. Dupre, B, Logre //Ann, Med. Psychol. 1914. T 8. № 9. P. 114-119.
21. Ey H. Groupe des psychoses schizophreniques et des psychoses dolizantes chroniques. (Les organizations vesaniques la personalite) / H. Ey // Encyclopedic medicochirurgicale. — Paris, 1955. T. 12 (Psychiatric).
22. Гризингер В. (Griesinger W.) Душевные болезни / Пер. с нем. — СПб., 1886.
23. Jaspers К. Allgemeine Psychopatologie / К. Jaspers. — Berlin, 1923.
24. Schneider К. Klinische psychopathologie / К. Schneider — Stuttgart, 1962. P. 115.
Категория: Общие проблемы. Психопатология | Добавил: AAF
Просмотров: 1995 | Загрузок: 402 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0

Похожие материалы:


Всего комментариев: 1
0
1  
Вот и дожили. Есть теперь и у нас свой доморощенный Лысенко. Хотя, у кого " у нас" ? Собственно Менделевич В.Д. блестяще оценил это творчество.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Поиск
Новые публикации
Влияние атипичных антипсихотиков на проявления депрессии при терапии шизофрении Г.Э. Мазо, М.В. Иванов
РОП: Свод этических принципов и правил проведения судебно-психиатрической экспертизы
РОП: Кодекс профессиональной этики психиатра
Бардина С.М. "Междисциплинарность как методологическая особенность «философии психиатрии»
Хэррис Р. Ловушка счастья. Перестаем переживать – начинаем жить
Клинические рекомендации по диагностике и лечению панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства
Новое на форуме








Мы рекомендуем:
Статистика

Сейчас на сайте/форуме всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

дней

Яндекс.Метрика
Яндекс цитирования


Locations of visitors to this page

Приморское краевое общество психиатров © 2007-2017