Приморское краевое общество психиатров
Главная | Библиотека | Регистрация | | Вход
 
Суббота, 22-Июль-2017, 00:49:27
Приветствую Вас Гость | RSS
Меню сайта
Последние новости
[05-Апрель-2017]
Всемирный день здоровья 2017 - Депрессия: давай поговорим 
[25-Декабрь-2016]
Итоги IX Всероссийского конкурса «За подвижничество в области душевного здоровья» 
[30-Октябрь-2016]
РОП: Журнал "Социальная и клиническая психиатрия" Том 26 (2016), выпуск 3 
[30-Октябрь-2016]
Врачи в Приморье зарабатывают почти 55 тысяч рублей. Новости 24. 28.10.2016. 
[16-Октябрь-2016]
НПА России выпустила книгу Йозефа Берце и Ханса Груле «Психология шизофрении» 
[16-Октябрь-2016]
Завершена работа над формированием полного электронного архива номеров «Независимого Психиатрического Журнала» 
[05-Октябрь-2016]
С 6 по 8 октября 2016 года во Владивостоке пройдёт научно-практическая конференция "Детство и семья в современном мире" 
[01-Октябрь-2016]
Россия заняла последнее место в рейтинге эффективности здравоохранения — Bloomberg 
[28-Сентябрь-2016]
ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ - 2016 
[30-Август-2016]
Гены неполного среднего 
Теги
сон (15)
РОП (9)
FDA (5)
БАД (4)
ВОЗ (4)
ЧМТ (4)
Главная » Библиотека » Психиатрия » Пограничная психиатрия

Генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, патогенез, диагностика и фармакотерапия (обзор литературы)
06-Июнь-2014, 18:59:44
Д.Ю.Вельтищев, А.С.Марченко
ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ
Псих. расстройства в общей медицине №1/2011

Резюме. В статье представлен обзор современных публикаций, посвященных эпидемиологии, патогенезу, диагностическим критериям, коморбидности и лечению генерализованного тревожного расстройства. Это расстройство широко распространено в популяции и среди пациентов общей медицинской практики, приводит к существенной дезадаптации и ухудшению соматического здоровья. Однако выделение специфичных диагностических критериев генерализованного тревожного расстройства, а также обоснование его самостоятельности вне других расстройств, прежде всего депрессивных, по-прежнему актуально. Приводится анализ отдельных аспектов проблемы с акцентом на патогенетически обоснованных подходах к фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) выделено из группы тревожных неврозов сравнительно недавно, и впервые появилось в DSM-III в 1980 г. Специфика симптомов и особенности динамики этого расстройства недостаточно изучены, поэтому критерии ГТР в настоящее время исследуются и совершенствуются.

Эпидемиология

По данным зарубежных авторов, распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Распространенность ГТР в течение 12 мес определена в диапазоне от 1,5 до 3% [40, 42, 51, 72, 98]. Довольно широкий разброс показателей зависит от методов исследований, диагностических критериев, а также оценки ГТР в качестве изолированного или коморбидного психического расстройства. Следует отметить, что среди других тревожных расстройств ГТР составляет существенную долю – от 12 до 25% [6, 100].
В отечественной психиатрии одно из первых крупных популяционных исследований тревожных расстройств проведено в 1989–1990 гг. среди 500 сотрудников одного из научно-производственных объединений Москвы [1]. Тревога различной степени выраженности, включая отдельные симптомы, нормальные тревожные реакции и патологические тревожные состояния, ¬выявлена более чем у половины обследованных (57,6%). При этом в «чистом» виде (без коморбидных состояний) тревожный синдром различной длительности зарегистрирован в 27,5% случаев. Кроме того, симптомы тревоги определялись у подавляющего большинства (87%) из тех обследованных, чье состояние было диагностировано как патологическое и отнесено к тревожно-депрессивному спектру. Высокая распространенность тревожных состояний, выявленная в обсуждаемом исследовании, может во многом объясняться стрессогенными социальными факторами (кризисные перемены в российском обществе конца 1980-х годов). Однако более значимым представляется то обстоятельство, что в это исследование, проведенное до внедрения Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), были включены все тревожные расстройства без учета их длительности.

По мнению ряда авторов, распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика; этот показатель повышается после 40 лет. По сравнению с другими тревожными расстройствами средний возраст начала ГТР несколько выше; по этому признаку ГТР сближается с большой депрессией [43]. Авторы полагают, что в возрасте после 65 лет распространенность ГТР (в отличие от других тревожных расстройств) не снижается и составляет около 4% [46]. В эпидемиологическом исследовании Angst [7] получены результаты, свидетельствующие о более раннем начале ГТР. В частности, показано, что ГТР чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; при этом средний возраст начала составляет 15,6 года, а в 75% случаев ГТР дебютирует до 20-летнего возраста.
Как и большая депрессия, ГТР вдвое чаще встречается у женщин [100]. Помимо возраста и женского пола к факторам риска относят также низкий уровень жизни и одиночество [26].
В последние годы установлено, что распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем в населении. Этот аспект проблемы всесторонне освещен в систематическом обзоре литературы, выполненном А.В.Андрющенко и Д.В.Романовым на каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, возглавляемой акад. РАМН А.Б.Смулевичем1. В частности, распространенность в течение года составляет от 2,8 до 10% [50, 51, 63, 79].

Психопатологические проявления ГТР

Основным признаком тревожного расстройства этого типа является первичная тревога, проявляющаяся в виде постоянной напряженности, опасений, настороженности, неадекватного беспокойства и озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.). Соматические проявления длительной тревоги разнообразны и включают мышечное напряжение, симптомы вегетативной лабильности (сухость во рту, слабость, тахикардия, потливость, сердцебиения, головокружения, тошнота). В критериях МКБ-10 представлены все возможные симптомы, ¬отражающие вегетативную активацию. Однако в DSM-IV признаки вегетативной дисфункции уже не вошли в критерии ГТР, поскольку эти симптомы являются общими с другими тревожными расстройствами, что затрудняет дифференциальную диагностику. В проекте DSM-V [4] из критериев ГТР исключены также когнитивные и остальные соматические симптомы (утомляемость, нарушения сна) как неспецифичные для данного расстройства. Помимо тревоги и беспокойства к диагностическим критериям ГТР в данном проекте отнесено лишь мышечное напряжение, выделяемое в качестве предпочтительного симптома/характеристики расстройства. Кроме того, поведенческие симптомы, добавленные в проект DSM-V, в частности избегающее поведение, сближают критерии ГТР и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Из проекта DSM-V исключен также критерий, отражающий трудности контроля тревоги. Это изменение было внесено в связи с зависимостью нарушений контроля от выраженности тревоги. Диагностические критерии ГТР, выделяемые в различных классификациях, представлены в таблице.
По сравнению с другими тревожными расстройствами при ГТР чаще выявляют выраженные дезадаптирующие состояния. Доля выраженных и острых состояний составляет 72–77% [43]. Кроме того, для ГТР характерны неудовлетворенность жизнью и сознание неблагополучия, сопоставимые с изменениями, выявляемыми при большой депрессии. Наиболее выраженные нарушения отмечены в сфере собственной деятельности и семейных отношений [33, 41, 90, 99]. При ГТР наблюдается существенное снижение качества жизни. В сравнении с контрольной группой при ГТР выявлено статистически достоверное снижение по всем показателям качества жизни: общего и соматического здоровья, болей в теле, витальности, душевного здоровья, ролевых и социальных функций [102].

ГТР приводит к существенному повышению риска суицидального поведения. В частности, показано, что данное расстройство является независимым фактором актуализации суицидальных мыслей, но не попыток [83]. В другом исследовании, проведенном среди молодых людей, страдающих ГТР, выявлено 6-кратное повышение частоты суицидальных мыслей и 2-кратное увеличение возможности суицидальных попыток при сравнении с контрольной группой [12].
Динамика ГТР

Большинство авторов склонны рассматривать ГТР как патологический процесс, имеющий хроническое течение с высокой частотой рекуррентности. Эпидемиологическое исследование, проведенное в США с использованием критериев DSM-III, показало, что в 40% случаев ГТР длится более пяти лет [10]. В другом исследовании, подтвердившем многолетний характер расстройства, показано, что среднее время, когда пациенты чувствовали себя больными в течение 12 лет, составляло 74% [14]. Кроме того, установлено низкое значение условного показателя вероятности выздоровления в течение 2 лет – 0,39. К факторам, улучшающим этот показатель, авторы отнесли позднее начало расстройства и незначительную выраженность социальной дезадаптации [76]. К предикторам течения ГТР относят также состояние семейных отношений, наличие коморбидных расстройств и гендерную принадлежность. Плохие взаимоотношения с супругом или родственниками, а также наличие расстройств личности оказывали наибольшее влияние на снижение частоты ремиссии ГТР [104]. Выявление других коморбидных расстройств: большой депрессии, панического расстройства или зависимости от психоактивных веществ также отрицательно влияет на динамику ГТР [14]. Женщины менее мужчин предрасположены к ремиссии, при ее возникновении обострения у женщин встречались реже, чем у мужчин [105].
В наиболее длительном катамнестическом исследовании ГТР, охватившем период длительностью 40 лет, показано, что в возрасте начала болезни после 50 лет ГТР редко имеет хроническое течение и часто сменяется недифференцированным соматизированным расстройством [80]. Эти изменения авторы связывают с возрастной «сменой акцентов» – снижением выраженности симптомов тревоги и актуализацией соматических проявлений по мере старения.

Особого взгляда придерживается Akiskal, рассматривая ГТР в качестве экзацербации тревожного темперамента. Автор рассматривает этот тип темперамента как фундаментальный наследственно обусловленный поведенческий модус, имеющий защитно-приспособительное значение, а при выделении континуума тревожных состояний располагает ГТР на полюсе наибольшей выраженности тревоги [3].
Результаты Цюрихского эпидемиологического исследования свидетельствуют не только о хроническом, но и нередко рекуррентном течении ГТР. Исследование, проводившееся в течение более 20 лет, показало отсутствие значимых различий ГТР длительностью 2 нед, 1,3 и 6 мес по показателям семейного отягощения, служебной дезадаптации, коморбидности с депрессией и суицидальному риску. Единственным отличием 6-месячных эпизодов от синдромов меньшей продолжительности являлась более выраженная социальная дезадаптация. Авторы отмечают также, что длительность 50% всех эпизодов ГТР не превышала 6 мес – хронологического критерия, выделенного в МКБ-10 и DSM-IV. При этом другая половина расстройств, отнесенных к ГТР, имела рекуррентное течение со «светлыми» периодами, свободными от симптомов [7, 8].

Как показывают результаты некоторых исследований, ГТР нередко предшествует развитию депрессивных расстройств. В этих случаях ГТР рассматривают в качестве первичного расстройства с развитием вторичной депрессии. Ретроспективные и проспективные исследования подтверждают эти наблюдения, свидетельствуя о ГТР как о факторе повышенного риска первого эпизода депрессии. Исследования показали, что более чем у 50% больных, страдающих ГТР, в течение 2–4 лет развивался депрессивный эпизод [101]. В этой связи рассматривается вопрос о возможности профилактики депрессии при раннем выявлении и своевременном лечении ГТР.
Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами

По мнению большинства исследователей, коморбидность является фундаментальным признаком ГТР. В этой связи рассмотрение ГТР как самостоятельной диагностической категории, а не синдрома, входящего в критерии других расстройств, является предметом дискуссии. Исследования показывают, что свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [93, 98]. В национальном исследовании коморбидности, проведенном в США, значения частоты коморбидности (по мере убывания) ранжируются следующим образом: с большой депрессией – 62,4%, с дистимией – 39,5%, с алкоголизмом – 37,6%, с простыми фобиями – 35,1%, с социофобией – 34,4%, с наркоманией – 27,6%. В другом исследовании [35] показано, что среди депрессивных расстройств, имевших наиболее частую коморбидность с ГТР в течение жизни (соответствующий показатель – 84%), доминировал униполярный тип депрессии, наблюдавшийся в 4 раза чаще, чем биполярный. При ГТР, коморбидном депрессии, чаще, чем при изолированной форме, выявляли межличностные конфликты. Коморбидность ГТР с депрессией обнаруживалась также в повышении обращаемости пациентов за помощью. Так, при «чистом» ГТР обращаемость в течение года составила лишь 16%, при ГТР с униполярной депрессией – 31%, а с биполярным типом аффективного расстройства – 35,7%. Выраженность депрессии соотносится с более тяжелым и длительным течением коморбидной патологии с выявлением признаков социальной дезадаптации [41]. При этом острота и тяжесть как тревожного, так и депрессивного синдромов способствует своевременному выявлению сосуществующих расстройств и назначению адекватного лечения [100].
По мнению Angst [7, 8], критерии ГТР, выделенные в МКБ-10, не позволяют четко отграничить это расстройство от других психических нарушений, что влечет повышение показателей коморбидности с такими расстройствами, как биполярное расстройство II типа, социальные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство. В другом исследовании установлена патогенетическая связь ГТР с психопатологически недифференцированным синдромом хронической усталости [22], близким неврастении, что может свидетельствовать о родственном характере гиперстенического типа астении и ГТР.

ГТР в общей медицинской практике

В последние годы установлено, что распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем в населении. В частности, распространенность в течение года составляет от 2,8 до 10% [50, 51, 63, 79]. Исследование психических нарушений в первичной медицинской практике, организованное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 15 международных центрах, показало широкую распространенность тревожных состояний среди амбулаторных пациентов. Скрининг 26 тыс. больных проводился с использованием шкалы GHQ-12. Последующая диагностика проводилась с применением международного диагностического интервью для общей практики (CIDI-PHC). Среди всех обследованных пациентов психические расстройства выявлены в 24% случаев, при этом в 9,5% определено несколько диагнозов. Наиболее распространенными были тревожные расстройства: прежде всего ГТР, которое в среднем было выявлено в 7,9% случаев (от 1,9 до 22,6% в разных центрах). В результатах исследования особо подчеркивается статистически значимая связь генерализованной тревоги с наличием соматического заболевания [94].
У пациентов, страдающих ГТР, повышена обращаемость за помощью к врачам первичной практики, а также к гастроэнтерологам и кардиологам [38, 16, 100], а проводимые в этой связи обследования значительно повышают стоимость лечения. В этих случаях ГТР нередко не распознается, назначается неадекватное лечение, что приводит к затяжному течению расстройства [32].

Между тем результаты ряда исследований подтвердили существование патогенетической связи с тревожными расстройствами и рядом соматических заболеваний, что свидетельствует о серьезных медицинских последствиях, связанных с широким распространением тревоги. На основании анализа эпидемиологических и клинических данных показана высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами при сравнении с контролем [77, 97]. В частности, при ГТР выявлена значимо более высокая, чем в населении, распространенность сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных заболеваний, респираторных расстройств, а также мигрени. У мужчин при ГТР регистрируются высокие показатели распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (20%), у женщин чаще выявляют желудочно-кишечную (62,5%), аллергическую (52,1%), метаболическую (27,1%) патологию, мигрень (41,7%) и боли в спине (50%) [28]. Эти данные указывают на актуальность выявления тревожных расстройств в общей и специализированной медицинской практике и необходимость привлечения психиатров к обследованию, консультированию и лечению пациентов общесоматической сети [99, 100].

В патогенезе ГТР выделяют несколько основных групп факторов. При оценке вклада наследственности установлено, что у родственников первой линии родства пробандов с ГТР гомотипические расстройства (т.е. ГТР) выявляются в 19,5–22% случаев против 3,5% в контрольной группе [61, 84]. Близнецовые исследования также показали более высокую частоту конкордантности в монозиготных парах сравнительно с дизиготными [85]. При этом следует отметить, что в некоторых работах заметная роль генетического предрасположения в патогенезе ГТР не подтверждается [56].
Значительную роль в патогенезе ГТР отводят нарушению функции ГАМК-А- и бензодиазепиновых рецепторов. В экспериментальных исследованиях показано влияние стрессовых факторов на снижение бензодиазепиновых связей в отделах центральной нервной системы (ЦНС), ответственных за тревогу: фронтальных отделах коры, гиппокампе и гипоталамусе [19]. Другие исследования показали снижение числа ГАМК-А-рецепторов в гиппокампе и коре головного мозга в ответ на неблагоприятные стимулы при наличии тенденции к развитию тревоги. Подтвердилась также роль бензодиазепиновых рецепторов в генезе тревоги, в частности пониженное число лимфоцитарных бензодиазепиновых рецепторов, восстанавливаемое при успешной терапии [21, 74].

В течение долгого времени основная роль в патогенезе тревоги отводилась нарушениям норадренергической системы. Однако результаты, полученные при исследовании ГТР, довольно противоречивы. В одних работах выявлено повышение концентрации норадреналина и свободного 3-метокси-4-гидроксифенилэтиленгликоля (МГФГ), а также снижение числа пресинаптических a2-адренорецепторов у больных ГТР.

Другие исследования не подтверждают этих результатов [60]. Обнаружены также некоторые признаки повышенной чувствительности пресинаптических ауторецепторов и возможное снижение чувствительности постсинаптических рецепторов при ГТР [2].
Данные о степени вовлеченности серотониновой системы в патогенез ГТР также противоречивы. Имеются доказательства, полученные в экспериментальных [92] и клинических [24] исследованиях, что эта нейромедиаторная система участвует в формировании тревоги. Некоторые авторы рассматривают тревогу в качестве проявления стресса и депрессии, объясняя их общую природу дефицитом серотонина и тем самым обосновывая терапевтическую тактику [95]. Однако при этом неясно, имеет ли значение повышение или снижение активности серотониновой системы в патогенезе ГТР [34, 62]. Возможно, объяснением противоречивости результатов может являться патогенетическая гетерогенность данного расстройства.

Другие нейротрансмиттерные системы также исследовались при ГТР. В экспериментальных исследованиях показана роль холецистокининовой системы в патогенезе тревоги [39, 55]. Установлена особая значимость кортикотропин-высвобождающего фактора (КВФ) в стрессовых состояниях тревоги [48]. Введение КВФ в различные отделы мозга животных вызывало выраженную тревогу и страх [27]. В этой связи предложена стрессовая модель взаимосвязи повышенной концентрации КВФ и норадреналина, приводящей к стабильно повышенному выбросу КВФ [48]. Имеются также некоторые доказательства вовлеченности в патогенез тревожных расстройств нейропептида Y, тахикининов и глютамата [13].
Немногочисленные нейровизуализационные исследования, проведенные с использованием позитронно-эмиссионной томографии, предполагают преимущественную вовлеченность затылочных отделов коры. Обнаружено также повышение метаболизма в затылочных, височных, лобных отделах коры и в мозжечке, а также снижение метаболизма в базальных ганглиях у больных ГТР по сравнению со здоровыми испытуемыми [103]. Однако для окончательного решения вопроса о вовлеченности различных отделов ЦНС в патогенез ГТР необходимы дальнейшие исследования.

Скрининг ГТР

На основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7 [88, 53], который представляет собой шкалу самоотчета, включающую семь вопросов. Пациенту предлагают оценить выраженность следующих проявлений в течение последних 2 нед:
• переживание тревоги, нервозности или ощущение «на грани срыва»;
• отсутствие возможности прекратить или контролировать тревогу;
• сильное беспокойство по различным поводам;
• трудность расслабления;
• неусидчивость;
• раздражительность и несдержанность;
• тревожные предчувствия пугающих событий.

Каждый симптом оценивают по выраженности от 0 до 3 баллов. Исследования показали высокую эффективность методики для скрининга ГТР с чувствительностью 89% и специфичностью 82%. Средняя выраженность у больных ГТР составила 14,4 балла.
Недавно была показана высокая эффективность сокращенной версии опросника (GAD-2) для скрининга ГТР в первичной медицинской сети [47].
В связи с разработкой DSM-V, предполагаемой к внедрению в практику в 2013 г., на основании обоснованных изменений предложена новая методика скрининга ГТР. Шкала включает, в частности, пункты, позволяющие оценить избегающее поведение и выраженность дезадаптации. Оценки, которые могут меняться в зависимости от выраженности состояния, в частности затруднения контроля тревоги, исключены [4].

Фармакотерапия ГТР

Лечение ГТР направлено не только на устранение психических и соматических симптомов расстройства и коморбидных состояний, но и на снижение признаков дезадаптации, улучшение качества жизни и достижение полной ремиссии. Однако пациенты не всегда получают адекватную терапию. В частности, в США больные ГТР получают адекватную помощь в условиях первичной медицинской сети лишь в 35,2% случаев, а в специализированных психиатрических учреждениях – в 56,6% [18, 96].
Ведущее место в терапии ГТР принадлежит психофармакотерапии с использованием препаратов с подтвержденной результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективностью. С успехом применяются препараты основных классов психотропных средств. Традиционно используются анксиолитики, включая бензодиазепиновые производные [70], а также конкурирующий с ними антигистаминный препарат гидроксизин (Атаракс), обладающий отчетливым анксиолитическим эффектом, но не имеющий выраженных миорелаксирующих свойств и аддиктивного потенциала, препятствующих использованию бензодиазепинов длительными курсами [52].
При оценке сравнительной эффективности анксиолитиков и антидепрессантов при терапии ГТР показано, что транквилизаторы уступают антидепрессантам (как традиционным, так и современным) по воздействию на симптомы тревоги [69, 75]. Соответственно, в настоящее время при лечении тревожных состояний отдается предпочтение тимоаналептикам.

Из числа антидепрессантов с подтвержденной эффективностью первыми для применения при ГТР утверждены FDA препараты двойного действия – венлафаксин и дулоксетин [45]2, а из числа СИОЗС – пароксетин [75]. Показана эффективность и других СИОСЗ – эсциталопрама и циталопрама [25, 49], а также атипичного антидепрессанта бупропиона.
Хотя в настоящее время ни один нейролептик не утвержден в качестве препарата, рекомендуемого для лечения ГТР, клинические исследования указывают на их эффективность (и прежде всего на положительный эффект атипичных антипсихотиков – кветиапина, зипразидона, оланзапина) при резистентных к терапии анксиозных расстройствах [66, 68, 87]. Некоторые авторы [68] сообщают, что современные антипсихотики могут использоваться в качестве препаратов, повышающих эффективность СИОЗС.

В последнее время в литературе широко обсуждается психотропная активность нового препарата прегабалина, позиционируемого в качестве альтернативы уже известным транквилизаторам.
Прегабалин – структурный аналог γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), выполняющей в организме функцию ингибирующего медиатора ЦНС. Препарат быстро всасывается, имеет линейный фармакокинетический профиль и период полураспада в плазме около 6 ч. Прегабалин не связывается с белками плазмы и выделяется преимущественно почками (92%) в неизмененном виде. При назначении высокой дозы (900 мг) и после отмены через 2–4 нед не отмечено явлений абстинентного синдрома. По механизму действия прегабалин существенно отличается от всех других известных анксиолитиков. Несмотря на то что препарат является структурным аналогом ГАМК, у него отсутствует клинически значимый эффект на ГАМК-А- и ГАМК-Б-рецепторы и он не метаболизируется ни в ГАМК, ни в ее антагонисты. Кроме того, прегабалин не является антагонистом глютаматовых рецепторов и не действует на обратный захват серотонина [37]. Препарат, связываясь с α2-d-рецепторами кальциевых каналов «перевозбужденных» пресинаптических нейронов, меняет структуру канала, что приводит к снижению выброса таких нейротрансмиттеров, как глютамат и субстанция Р. Последующее снижение стимуляции пост¬синаптических нейронов, по-видимому, приводит к клиническим эффектам – анксиолитическому, противосудорожному и обезболивающему [89]. Гипотеза о механизме действия прегабалина выдвинута в ходе преклинических экспериментальных исследований, подтверждающих роль связывания препарата с α2-d-рецепторами [91].

Эффективность препарата при ГТР доказана в сравнительных исследованиях с алпразоламом, лоразепамом и венлафаксином. Отчетливое начало действия зарегистрировано на 1-й неделе лечения.
В дальнейшем выявлен длительный и стабильный анксиолитический эффект без развития толерантности [20, 36, 58, 59, 64, 65, 71]. Кроме того, показано, что 3 разные суточные дозы прегабалина – 200, 400 и 450 мг – имеют сходную эффективность и превосходят эффект плацебо [67]. Эффективность и безопасность прегабалина в дозе 270 мг/сут при сравнении с плацебо была показана в выборке пациентов пожилого возраста, страдающих ГТР [44]. Установлено, что прегабалин эффективно воздействует как на психические, так и на соматические симптомы тревожного синдрома [54]. Длительный профилактический эффект прегабалина, позволяющий предотвратить развитие симптомов тревоги, показан в проспективном 6-месячном исследовании [86].

Подтверждается, что терапия прегабалином сопровождается небольшим числом нежелательных эффектов, среди которых наиболее часто регистрируются головокружение (30% против 8% для плацебо) и сонливость (29% против 11% для плацебо) [37]. Наряду с этими данными приводятся сведения о редкости и транзиторности этих эффектов, а также об их легкости, не требующей отмены препарата [44]. В ходе клинических исследований установлено, что прегабалин не влияет на частоту сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление и показатели ЭКГ. Несколько чаще, чем при применении плацебо (4% против 1,4%), фиксируется повышение массы тела (менее 7% по сравнению с исходной).

Передозировка препарата не приводила к неожиданным негативным медицинским последствиям. В специальном плацебо-контролируемом исследовании показано, что прегабалин в отличие от алпразолама не оказывает существенного негативного влияния на когнитивные и психомоторные функции у здоровых добровольцев [30]. В другом исследовании, также проведенном с участием здоровых добровольцев, установлен следующий факт. По данным авторов, прегабалин и алпразолам значимо удлиняют общее время сна и его эффективность, в то время как доля медленноволнового (восстанавливающего) периода сна достоверно увеличивается при применении прегабалина и уменьшается при приеме алпразолама [31].
В исследованиях прегабалина не выявлено случаев формирования психической или физической зависимости, а при резком прекращении лечения наблюдается значительно меньшее число симптомов отмены, чем после отказа от приема лоразепама [65].

Список использованной литературы
1. Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л. и др. Распространенность и характеристика аффективных расстройств, выявленных при эпидемиологическом исследовании лиц работоспособного возраста. В кн.: Ранняя диагностика и прогноз депрессий. М.: МНИИП, 1990; с. 5–15.
2. Abelson JL. Blunted growth hormone response to clonidine in patients with generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 157–62.
3. Akiskal HS. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious temperament type. Acta Psychiatr Scand 1998; 98 (Suppl. 3): 66–73.
4. American Psychiatric Association DSM-V Development, 2010, dsm5.org
5. Andlin-Sobocki P, Wittchen H. Cost of anxiety disorders in Europe. Eur J Neurol 2005; 12 (Suppl.): 39–44.
6. Angst J, Vollrath M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 446–52.
7. Angst J, Gamma A, Baldwin DS et al. The generalized anxiety spectrum: prevalence, onset, course and outcome. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259 (1): 37–45.
8. Angst J, Gamma A, Bienvenu JO et al. Varying temporal criteria for generalized anxiety disorder: prevalence and clinical characteristics in a young age cohort. Psychol Med 2006; 36 (9): 1283–92.
9. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl. 11): 53–8.
10. Blazer DG, Hughes D, George L et al. Generalized anxiety disorder. In Robins, Regier eds. Psychiatric disorders in America. NY: The Free Press 1991: 180–203.
11. Bleakle S. Anxiety disorders – the pharmacological management. Hospital Pharmacist 2006; 13: 119–22.
12. Boden JM, Fergusson DM, Horwood L. Anxiety disorders and suicidal behaviors in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study. Psychol Med 2007; 62: 1249–57.
13. Britton N, Southreland S, Van Uden E et al. Anxiolytic activity of NPY receptor agonists in the conflict test. Psychopharmacol 1997; 132: 6–13.
14. Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence of GAD. Am J Psychiatry 2005; 162: 1179–87.
15. Bystritsky A, Kerwin L, Feusner JD et al. A pilot controlled trial of bupropion versus escitalopram in GAD. Psychophamacol Bull 2008; 41 (1): 46–51.
16. Carter C, Maddock R. Chest pain in generalized anxiety disorder. Int J Psychiatr 1992; 22: 291–8.
17. Davidson JR. First-line pharmacotherapy approaches for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatr 2009; 70 (2): 25–31.
18. Davidson JR, Zhang W, Connor KM. A psychopharmacological treatment algorithm for generalized anxiety disorder (GAD). J Psychopharmacol 2010; 24: 3.
19. Drugan RC, Skolnick P, Paul S et al. A pretest procedure reliably predicts performance in models of inescapable stress. Pharmacol Biochem Behav 1989; 33: 649–54.
20. Feltner et al. Long term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder. Inter Clin Phsychopharmacol 2008; 23 (1): 18–28.
21. Ferrarese C, Appolonio I, Frigo M et al. Decreased density of benzodiazepine receptors in lymphocytes of anxious patients. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 69–173.
22. Fischler B, Cluydts R, De Gucht V et al. Generalized anxiety disorder in chronic fatigue syndrome. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 405–13.
23. Gambi F, DeBerardis D. Mirtazapine treatment of GAD: a fixed dose, open label study. J Psychopharmacol 2005; 19 (5): 483–7.
24. Garvey MJ, Noyes R, Woodman C et al. Relationship of generalized anxiety symptoms to urinary 5-hydroxyindoleacetic acid and vanillymandelic acid. Psychiatry Res 1995; 57: 1–5.
25. Goodman WK, Bose A, Wang O. Treatment of GAD with escitalopram: pooled resulys J Affect Dis 2005; 87 (2–3): 161–7.
26. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS et al. Prevalence, correlates, comorbidity and comparative disability of DSM-IV GAD in the USA: results from the National Comorbidity Survey Psychol Med 2005; 35 (12): 747–59.
27. Griebel G. Is there a future for neuropeptide receptor ligands in the treatment of anxiety disorders? Pharmacol Therapy 1999; 82: 1–61.28. Harter M, Conway KP, Merinkangas KR. Associations between anxiety disorders and physical illness. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253: 313–20.
29. Hedges DW, Reimherr FW, Strong RE et al. An open trial of nefazadone in adult patients with GAD. Psychopharmacol Bull 1996; 32 (4): 671–6.
30. Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. Evaluation of the cognitive and psychomotor profile of pregabalin compared to alprazolam in normal volunteers. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5 (1): 241.
31. Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. A double-blind study in healthy volunteers to assess the effects on sleep of pregabalin compared with alpazolam and placebo. Sleep 2005; 28: 187–93.
32. Ноffman DL, Dukes EM, Wittchen HU. Human and economic burden of generalized anxiety disorder. Depres anxiety 2006; 10: 1–19.
33. Hunt C, Slade T, Andrews G. GAD and major depression comorbidity in the National Survey. Depres Anxiety 2004; 20 (1): 23–31.
34. Jetty PV, Charney DS, Goodard AW. Neurobiology of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 75–98.
35. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study. Acta Psych Scand 1998; 98 (Suppl. 393): 6–11.
36. Kasper et al. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled 8-week trial. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24: 87–96.
37. Kavoussi R. Pregabalin: from molecule to medicine. Eur Neuropsychopharmacol 2006; 16 (Suppl. 2): 128–133.
38. Kennedy B, Schwab J. Utilization of medical specialists by anxiety disorders patients. Psychosomatics 1997; 38: 109–112.
39. Kennedy JL, Bradwein J, Koszicky D et al. Investigation of cholecystokinin system genes in anxiety disorders. Mol Psychiatr 1999; 4: 284–5.
40. Kessler RC, Brandeburg N, Lane M et al. Rethinking the duration requirement for generalized anxiety disorder: evidence from National Comorbidity Survey Replication. Psycol Med 2005; 35: 1073–82.
41. Kessler RC, DuPont RL, Berglund A et al. Impairment in pure and comorbid GAD and major depression at 12 months in two national surveys. Am J Psychiatr 1999; 156: 1915–23.
42. Kessler RC, Keller MB, Wittchen HU. The epidemiology of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 19–39.
43. Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in NCSR. Arch Gen Psychiatr 2005; 62: 617–27.
44. Khan A, Farfel GM, Brock JD. Efficacy and safety of pregabalin for the treatment of GAD in elderly patients. Ann Meeting of APA, Toronto 2006; 283–4.
45. Koponen H, Allgulander C, Erickson et al. Efficacy of duloxetine for the treatment of anxiety disorder: implication for primary care. Prim Care Comp. J Clin Psychiatry 2007; 9 (2): 100–7.
46. Krasucki C, Howarf R, Mann A. The relationship between anxiety disorders and age. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13 (2): 79–99.
47. Kroenke K, Spilzer RL, Williams JB et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity and detection. Ann Intern Med 2007; 146: 317–25.
48. Koob GF. Corticotropin-relesing factor, norepinephrine and stress. Biol Psychiatr 1999; 46: 1167–80.
49. Lenze EJ, Mulsant BH, Shear MK et al. Efficacy and tolerability of citalopram in the treatment of late life anxiety disorders. Am J Psychiatry 2005; 162 (1): 146–50.
50. Leon AC, Olfson M, Broadhead WE et al. Prevalence of mental disorders in primary care: implication for screening. Arch Fam Med 1995; 4: 857–61.
51. Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15 (4): 445–52.
52. Llorca PM, Spadone C, Sol O et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of GAD. J Clin Psychiatr 2002; 63 (11): 1020–27.
53. Lowe B, Decker O, Muller S et al. Validation and standardization of the generalized anxiety disorder screener (GAD-7) in the general population. Med Care 2008; 46 (3): 266–74.
54. Lydiard B, Bielsky R, Tobias K. The efficacy of pregabalin in treating psychic and somatic symptoms in GAD. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13 (4): 377.
55. Lydiard RB. Neuropeptides and anxiety: focus on cholecystokinin. Clin Chem 1994; 40: 315–18.
56. Mendlewicz J, Papadimitriou G, Wimotte J. Family study of panic disorder: comparison to generalized anxiety disorder, major depression and normal subjects. Psychiatry Genetic 1993; 3: 73–8.
57. Montgomery SA. Pregabalin for the treatment of GAD. Expert Opin Pharmacother 2006; 7 (15): 2139–54.
58. Montgomery SA, Tobias K, Zornberg GL et al. Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of GAD: a 6-week multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. J Clin Psychiatry 2006; 67 (5): 771–82.
59. Montgomery et al. The efficacy of pregabalin and benzodiazepines in generalized anxiety disorder presenting with high levels of insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24: 214–22.
60. Munjack DJ, Baltazar PL, DeQuattro V et al. Generalized anxiety disorder: some biochemical aspects. Psychiatry Res 1990; 32: 35–43.
61. Noyes R, Clarkson C, Crowe RR et al. A family study of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 1019–24.
62. Nutt DJ. Neurobiological mechanisms in generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl. 11): 22–7.
63. Olfson M, Fireman B, Weissman MM et al. Mental disorders and disability among patients in primary care group practice. Am J Psychiatry 1997; 154: 1734–40.
64. Owen RT. Pregabalin: its efficacy, safety and tolerability profile in GAD. Drugs Today 2007; 43 (9): 601–10.
65. Pande AC, Crocatt JG, Feltner DE et al. Pregabalin in GAD: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2003; 160 (3): 533–40.
66. Pandina GJ, Canuso CM, Turkoz I et al. Adjunctive risperidone in the treatment of GAD. Psychopharmacol Bull 2007; 40 (3): 41–57.
67. Pohl RB, Feltner DE, Fieve RR et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind placebo-controlled comparison of BID versus TID dosing. J Clin Psychopharmacol 2005; 25: 151–8.
68. Pollack MH, Simon NM, Zalta AK. Olanzapine augmentation of fluoxetine for refractory GAD: a placebo controlled study. Biol Psychiatry 2006; 59 (3): 211–15.
69. Rickels K, Downing R, Schweizer E et al. Antidepressants in the treatment of GAD: a placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993; 50 (11): 884–95.
70. Rickels K, Wiseman K, Norstad N et al. Buspirone and diazepam in anxiety: a controlled study. J Clin Psychiatry 1982; 43 (12): 81–6.
71. Rickels et al. Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder. A four week, double-blind, multi-center, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1022–30.
72. Weisberg RB. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation and course. J Clin Psychiatry 2009; 70 (Suppl. 2): 4–9.
73. Robert LS, Kurt K, Wiliams JBW et al. A brief measure for assembling generalized anxiety disorder. Arh Intern Med 2006; 166: 1092–97.
74. Rocca P, Beoni A, Eva C et al. Peripheral benzodiazepine receptor messenger RNA in GAD. Biol Psychiatry 1998; 43: 81–6.
75. Rocca P, Fonzo V, Scotta M et al. Paroxetine efficacy in the treatment of GAD. Acta Psychiatr Scand 1997; 95 (5): 444–50.
76. Rodrogues BF, Weisberg RB, Pagano ME et al. Characteristics and predictors of full and partial recovery from GAD in primary care patients. J Nerv Ment Dis 2006; 194 (2): 91–7.
77. Rogers MP, White K, Warshaw MG et al. Prevalence of medical illness in patients with anxiety disorders. Int J Psychiatr Med 1994; 24: 83–96.
78. Pollack MH, Zaninelly R, Goddard A et al. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatr 2001; 62 (5): 350–7.
79. Roy-Byrne PP, Wagner A. Primary care perspectives on generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl. 13): 20–6.
80. Rubio G, Lopes-Ibor JJ. Generalized anxiety disorder: a 40-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2007; 115: 342–59.
81. Rynn M, Russell J, Erickson J et al. Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Depres Anxiety 2008; 25 (3): 182–9.
82. Sanderson K, Andrews G. Prevalence and severity of mental health-related disability and relation to diagnosis. Psychiatr Serv 2002; 53 (1): 80–6.
83. Sareen J, Cox BJ, Affifi T et al. Anxiety disorders and risk of suicidal ideation and suicide attemps: a population based, longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatr 2005; 62: 1249–57.
84. Skre I, Onstad S, Evardsen J et al. A family study of generalized anxiety disorder: familial transmission and relationship to mood disorder. Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 366–74.
85. Skre I, Onstad S, Torgersen S et al. A twin study of DSM-IIIR anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 85–92.
86. Smith W, Targum S, Feltner DE et al. Pregabalin in GAD: long term efficacy and relapse prevention. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12 (Suppl. 3): 350.
87. Snyderman SH, Rynn MA, Rickels K. Open-label pilot study of ziprasidone for refractory GAD. J Clin Psychopharmacol 2005; 25 (5): 497–8.
88. Spitzer R, Kroenke K, Williams J et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Int Med 2006; 166: 1092–7.
89. Stahl SM. Anticonvulsants as anxiolytics: Part 2 Pregabalin and gabapentin as alpha2delta ligands at voltage gated calcium channels. J Clin Psychiatry 2004; 65: 460–1.
90. Stein MB, Heimberg RG. Well-being and life satisfaction in GAD: comparison to major depressive disorder in a community sample. J Affect Dis 2004; 79: 161–6.
91. Taylor CP. The biology and pharmacology of calcium channel proteins. CNS Drug Rev 2004; 10: 183–8.
92. Taylor DP, Eison MS, Riblet LA et al. Pharmacological and clinical effects of buspirone. Pharmacol Biochem Bahav 1985; 23: 687–94.
93. Terrie E, HonaLee H, Avshalom C et al. Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequental comorbidity in a Birth cohort followed prospectively to age 32 years. Arch Gen Psychiatry 2007; 64 (6): 651–60.
94. Ustun TB, Sartorius N. Mental illness in general health care. An International Study. WHO, Wiley&Sons, 1995.
95. Van Praag HM. Anxiety and increased aggression as pacemakers of depression. Acta Psychiatr Scand 1998; 98 (Suppl. 393): 81–8.
96. Wang PS, Berglund P, Kessler RC. Recent care of common mental disorders in the United States. J Gen Intern Med 2000; 15 (5): 284–92.
97. Wise MG, Taylor SE. Anxiety and mood disorders in medically ill patients. J Clin Psychiatry 1990; 51 (1): 27–32.
98. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-IIIR generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 355–64.
99. Wittchen HU. Recognition and management of anxiety symptoms. Brit J Psychiatr 1998; 173 (Suppl. 34): 1–3.
100. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16 (4): 162–71.
101. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder – a risk factor for depression? Int J Met Psych Res 2006; 10 (1): 52–7.
102. Wittchen HU, Carter RM, Pfister H et al. Disabilities and quality of life in pure and comorbid GAD and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 319–28.
103. Wu JC. Buchsbaum MS, Hershey TG et al. PET in generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 1991; 29: 1181–9.
104. Yonkers KA, Dyck IR, Warshaw M et al. Factors predicting the clinical course of GAD. Br J Psychiatr 2000; 176: 544–9.
105. Yonkers KA, Bruce SE, Dyck IR et al. Chronicity, relapse and illness: course of panic disorder, social phobia and GAD. Depres Anxiety 2003; 17 (3): 173–9.

Сведения об авторах:
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, руководитель отд-ния стрессовых расстройств Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ (e-mail:dveltishchev@gmail.com)
Марченко Алексей Сергеевич – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ
Категория: Пограничная психиатрия | Добавил: AAF
Просмотров: 1323 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 3.0/2

Похожие материалы:


Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Поиск
Новые публикации
Влияние атипичных антипсихотиков на проявления депрессии при терапии шизофрении Г.Э. Мазо, М.В. Иванов
РОП: Свод этических принципов и правил проведения судебно-психиатрической экспертизы
РОП: Кодекс профессиональной этики психиатра
Бардина С.М. "Междисциплинарность как методологическая особенность «философии психиатрии»
Хэррис Р. Ловушка счастья. Перестаем переживать – начинаем жить
Клинические рекомендации по диагностике и лечению панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства
Новое на форуме








Мы рекомендуем:
Статистика

Сейчас на сайте/форуме всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

дней

Яндекс.Метрика
Яндекс цитирования


Locations of visitors to this page

Приморское краевое общество психиатров © 2007-2017