14 мая 2014, 13:48
Публикация нового медицинского руководства размывает границы самого понятия психического расстройства, считает Джо Карлоу.
Говорят, грань между нормальностью и сумасшествием достаточно тонка. Благодаря выходу в мае 2013 года одной небольшой книжки эта грань стала еще более размытой. «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM) не просто книга, это своего рода библия Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association, APA). За месяцы, прошедшие с выхода пятого издания, новый список психических болезней пережил целую бурю споров. Критики опасаются, что нормальное поведение теперь может быть классифицировано как сумасшествие. Британское психологическое общество предупреждает, что на нормальные переживания могут быть навешены «потенциально позорящие медицинские ярлыки», что может закончиться «потенциально опасными вмешательствами».
DSM-5 позволяет людям получать психиатрическую помощь сразу после тяжелой утраты, не выжидая два месяца после потери, как раньше
DSM впервые было опубликовано в 1952 году, это практическое руководство для психиатров, содержащее перечень симптомов всех известных психических расстройств. Идея состоит в том, что психиатры сравнивают жалобы своих пациентов с симптомами, чтобы найти подходящий ярлык: биполярное, острое стрессовое расстройство, соматизированное расстройство (ипохондрия) и так далее.
Новое издание предпринято впервые за почти двадцать лет. Американская психиатрическая ассоциация полностью обновила DSM. Фурор произвели 15 новых включенных в него психиатрических расстройств. Если вы слишком долго переживаете какое-то горе, вам могут поставить диагноз «большое депрессивное расстройство». Если вы ужасно нервничаете перед докладом, это может означать, что у вас «социальное тревожное расстройство». Даже нелюбовь к выкидыванию собственного старого барахла может привести к тому, что вам поставят диагноз «патологическое накопительство» (см. врезку «Умный или безумный?»).
Сколько можно горевать
Больше всего опасений относительно нового DSM вызывает отсутствие в списке «критерия исключения тяжелой утраты». Он советует врачам воздержаться от постановки диагноза «клиническая депрессия», если не прошло еще двух месяцев после потери близкого человека. Избавляясь от него, говорят критики, DSM-5 сделало обычное человеческое горе — безумием. Дэвид Купфер (David Kupfer), руководитель группы, занимающейся корректировкой DSM-5, защищает это решение. Он говорит, что это исключение было бесполезно, так как предполагало, что «горе каким-то образом защищает человека от клинической депрессии», и некоторые люди в результате не могут получить помощь. В числе критиков д-р Аллен Фрэнсис (Allen Frances), председатель оперативной группы DSM-4, который верит, что обновленное руководство сокращает ряды нормальных людей. «Горе становится большим депрессивным расстройством, вспышки гнева превращаются в разрушительное расстройство систем регулировки настроения, обжорство — это компульсивное переедание, и вскоре почти у всех будет диагноз синдром дефицита внимания», — иронизирует он.
Не поставят ли нам всем вскоре диагноз «синдром дефицита внимания»?
Не только Фрэнсис выражает озабоченность увеличением объема DSM. «Количество диагнозов незаметно увеличивается», — замечает Саймон Уэсли (Simon Wessely), профессор психиатрии Лондонского королевского колледжа. В 1917 году Американская психиатрическая ассоциация признавала только 59 психических расстройств. Сейчас в руководстве их около 300.
АПА, тем не менее, приводит другие цифры — она утверждает, что DSM-5 официально включает только 157 расстройств. Но это зависит от того, как именно считать. Некоторые расстройства исключены из основного руководства и помещены в раздел «для дальнейшего изучения», а остальные вынесены в подкатегории ранее самостоятельных диагнозов. Общее мнение состоит в том, что в DSM-5 включены 297 болезней. Но непреложным фактом является то, что DSM растет как на дрожжах. В 1952 году в нем было меньше 150 страниц, а сегодня их уже почти 1000.
DSM берет свое начало в военном руководстве Medical 203, созданном после Второй мировой войны для классификации проблем психического здоровья вернувшихся солдат. Раньше не существовало такого «словаря определений». То, что один врач мог считать депрессией, другой мог называть — и лечить — совсем иначе. DSM стало способом решить эту проблему. Оно было задумано как инструмент для исследователей, но вскоре стало руководством пользователя. Особенно после 1980 года, когда третье издание, DSM-3, ознаменовало начало новой диагностической эры в психиатрии. Оно включало в себя 80 новых болезней и познакомило нас с такими состояниями, как «социофобия» и «глубокая депрессия».
В то же время критики утверждали, что рост числа заболеваний не основывался на реальных фактах. Социофобия, например, — это та же застенчивость, но в другой упаковке. В своей книге «Чокнутые: почему психиатры делают больше вреда, чем пользы», психотерапевт Джеймс Дэвис (James Davies) рассказывает, что содержание DSM-3 определялось не учеными, а комиссией. Рабочая группа психиатров решала, что включать, и преимущество было у самых громогласных. Дэвис пишет, что один потенциальный симптом отмели сразу же, как только один из членов рабочей группы произнес: «Мы не можем включить его... У меня он есть!»
В поисках биологических причин
Более поздние издания должны отвечать более высоким стандартам. DSM-5 составляли 160 всемирно известных клиницистов, которые оценивали множество фактов. И всё же пока не существует лабораторных тестов, которые однозначно бы помогали диагностировать большинство психических заболеваний, включая биполярное расстройство и депрессию. Только небольшое количество психических болезней, например болезнь Альцгеймера, имеют опознаваемое патологическое основание. Такие противники, как Джеймс Дэвис, считают, что это делает DSM-5 не более научно обоснованным, чем предшествующие ему списки.
Профессор сэр Саймон Уэсли считает, что DSM-5 стало катастрофой для связей психиатрии с общественностью.
«Ученые не смогли найти биологические маркеры почти никаких психических расстройств, потому что болезни, маркеры которых искали, не существуют нигде, кроме как в самих руководствах. Это не значит, что люди не страдают. Это значит, что страдание намного менее единообразно и его намного сложнее категоризировать, чем хотят нас уверить руководства», — уверяет Дэвис.
Ник Крэддок (Nick Craddock), профессор психиатрии Кардиффского университета (Великобритания), признаёт ограниченность такого подхода. «В психиатрии мы полагаемся на описание, которое предоставляет нам пациент, а потом мы используем это описание, чтобы подобрать наиболее подходящий диагноз. Это лучшее, что мы можем сделать на данный момент», — говорит он. Крэддок отмечает, что, несмотря на недостатки DSM, он признаёт необходимость системы классификации: «Люди атакуют DSM, заявляя тем самым, что сама идея психиатрического диагноза смешна. Я же убежден в необходимости системы диагнозов. Она существенна для того, чтобы предоставить пациенту лучшее лечение, основанное на полученных во время научных исследований знаниях. Моя собственная точка зрения на DSM-5 состоит в том, что было выбрано неудачное время для попытки создания новой версии. Она не лучше прежней, но, возможно, и не сильно хуже». Крэддок говорит относительно мягко — его коллега профессор Саймон Уэсли идет дальше, утверждая, что DSM-5 представляет собой «катастрофу для публичного имиджа» психиатрии.
Глобальная проблема?
Почему нам важно, что написано в DSM, учитывая то, что оно не является британским официальным диагностическим справочником по психическим заболеваниям? В Великобритании врачи используют «Международную классификацию болезней» (МКБ) Всемирной организации здравоохранения. Она содержит описание симптомов, а не перечень, и новое ее издание готовится к 2015 году. Но во всём мире предпочитают DSM для исследований и для обучения психиатров постановке диагнозов. Если вы критикуете DSM, то велики шансы, что к МКБ у вас тоже будут претензии, так как эти руководства довольно похожи. По крайней мере сейчас DSM может иметь не очень большое влияние в Великобритании. Как Саймон Уэсли сказал Клаудии Хаммонд в эфире программы «Всё в голове» на радио 4 в прошлом году: «Настоящее испытание — не пытаться принимать больше пациентов и ставить больше диагнозов, а наоборот. Большинство психиатров защищают свои работы, чтобы сохранить свои возможности лечить тех, кто имеет серьезные признанные расстройства, безотносительно к классификационной системе».
Если не МКБ и не DSM — то что? Джеймс Дэвис надеется, что после выхода «Руководства по ментальному здоровью» по программе mhGAP от ВОЗ оба руководства устареют. Список психических расстройств будет включать в себя всего 11 категорий.
Дэвид Купфер тем не менее считает, что у DSM есть будущее. Он предвкушает «увеличивающееся количество исправлений», которые появятся в ответ на последние исследования. Поддержку новым исследованиям оказывают Королевский колледж психиатров Великобритании и Национальный институт психического здоровья США. Оба учреждения призывают искать «новые пути в исследованиях», чтобы увеличить точность психиатрических диагнозов.
Д-р Дэвид Купфер считает, что у DSM с поддержкой современных исследований есть будущее
Действительно, прогресс науки, в частности в неврологии, может сделать дебаты о DSM бессмысленными. Во многих отношениях психиатрия остается в средних веках. Профессор Крэддок сравнивает положение вещей в ней с кардиологией до изобретения кардиограммы и до того, как работа сердца была полностью понята. «В настоящий момент мы отстаем на 100 лет в психиатрии, мы просто полагаемся на описания пациентов, как они себя чувствуют, чтобы понять, что происходит в их мозгу». Прогресс в молекулярной биологии, генетике и сканировании мозга изменит это. «Благодаря сканированию мозга мы можем прямо наблюдать, что происходит, когда кто-то пытается думать о чем-то, слышит голоса, находится в тяжелой депрессии или страдает от маниакального синдрома», — объясняет он.
Житель острова Уайт Уильям Бретт ни разу ничего не выкидывал, поэтому в его доме есть всё, что накопилось за десятилетия.
«Патологическое накопительство» есть в DSM-5.
Ученые уже используют функциональную магнитно-резонансную томографию, чтобы наблюдать активность мозга, когда люди решают проблемы или смотрят картинки, вызывающие эмоциональный отклик. Осенью 2013 снимки, сделанные исследователями США, показали потерю тканей мозга у пациентов с шизофренией. В другом исследовании сообщалось об открытии 13 мест в нашем генетическом коде, ответственных за развитие шизофрении.
Крэддок верит, что в течение 20 лет психиатры смогут дополнить стандартные вопросы о синдромах пациентов тестами, которые объективно покажут наличие таких заболеваний, как биполярное расстройство, депрессия и тревожный невроз. «Мы на расстоянии одного поколения, всего 15 или 20 лет остается до этого. Люди будут оглядываться назад и удивляться, как мы вообще могли пользоваться отдельными диагностическими категориями в DSM».
На снимках здорового мозга (внизу) и страдающего депрессией (вверху) видны области низкой активности, помеченные красным и желтым. Между ними отчетливо видна разница
«Ученые практически ни у каких психических расстройств не смогли найти биологические маркеры, потому что болезни, маркеры к которым они искали, не существуют нигде, кроме как в самих руководствах»
Джеймс Дэвис, психотерапевт и автор книги «Чокнутые»
«Моя собственная точка зрения на DSM-5 состоит в том, что было выбрано неудачное время для попытки создания новой версии. Она не лучше прежней, но, возможно, и не сильно хуже» Ник Крэддок, профессор психиатрии Кардиффского университета (Великобритания)
Таймлайн:
Короткая история DSM
1840
В переписи США отмечалось, страдает ли кто-нибудь из членов семьи «идиотством» или «безумием», но данные оказались некорректными. В некоторых городах всех афроамериканцев записали в «безумные».
1917
Благодаря статистике, собранной американскими психиатрическими больницами, оказалось возможно выработать общегосударственную терминологию.
1946
Предшествующее DSM руководство, Medical 203, разработано армией США для классификации психиатрических проблем, с которыми боролись вернувшиеся с войны солдаты. Это совпало с расцветом психоаналитических теорий.
1952
На основе Medical 203 было опубликовано 130-страничное DSM-1. В него включено 106 психиатрических расстройств, разделенных на категории: невротические, психотические расстройства и характеропатия.
1968
В DSM-2 количество расстройств выросло до 182. В него были добавлены детские расстройства, включая «неконтролируемые реакции» и «групповая преступная реакция».
1970
На конференции Американской психиатрической ассоциации начались протесты по поводу того, что гомосексуализм в DSM-2 считался болезнью.
1973
Психиатры на конгрессе АПА голосовали по вопросу о том, болезнь гомосексуализм или нет. Гомосексуализм перестали считать психическим расстройством.
1980
Было опубликовано DSM-3, оно содержало 265* диагнозов и включало более 80 новых психических заболеваний, таких как клиническая депрессия и социофобия.
1994
DSM-4 насчитывало уже 279* расстройств на 886 страницах. Несколько небольших изменений были внесены в 2000 году, но в целом книга оставалась нетронутой до 2013 года.
2013
Опубликовано DSM-5, содержащее 992 страницы и 15 новых расстройств. В зависимости от интерпретации, там насчитывают до 300* диагнозов.
* Приведенные данные широко цитируются, но они отличаются от официальной позиции Американской психиатрической ассоциации. Согласно АПА, количество болезней было: DSM-1 =95, DSM-2 = 130, DSM-3 = 188, DSM-4 = 172, DSM-5 = 157.
Источник: http://www.echo.msk.ru/blog/science_in/1319904-echo/ |
