Для начала, я бы предложил, как минимум, такие вопросы:

1. Что должно быть результатом предполагаемой реформы психиатрической помощи?
2. Чем предполагаемый результат лучше текущего состояния?

В связи с тем, что в теме накапливается достаточное количество ссылок на актуальные внешние материалы, имеющие отношение к обсуждаемым здесь реформам, считаю необходимым копировать эти ссылки по мере поступления в первое сообщение.
Всем вновь присоединяющимся к обсуждению в этой ветке рекомендутся ознакомиться с указанными ниже материалами:

1. Программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы" (обновлено), Приложение 2, Приложение 10.
2. "ДВЕНАДЦАТЬ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЛЯ ЛЮБОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ".
3. "Тайная реформа", академик РАН и РАМН Михаил Иванович ДАВЫДОВ
4. Сообщение Л.А. Цыганок "Реформирование психиатрической службы. Опыт США и Европы".
Презентация к сообщению.
5.

Добавлено:
Вопросы для обсуждения на совещании
«Проблемы финансирования здравоохранения и качества оказания медицинской помощи» 25 октября 2007 г.

1. Каковы на Ваш взгляд основные проблемы финансирования здравоохранения
- в амбулаторной службе,
- в стационарной службе,
- в реабилитации и восстановительном лечении,
- в организации высокотехнологичной помощи,
- в лекарственном обеспечении,
- в техническом обеспечении учреждений здравоохранения,
- в кадровом (последипломном) обеспечении,
- в организации ремонтов, текущем содержании учреждений здравоохранения,
- в улучшении качества медицинской помощи.
2. Что необходимо сделать, чтобы решить выделенные Вами проблемы.
3. Решит ли на Ваш взгляд проблему одноканальное финансирование?
4. Может ли решить проблемы финансирования платная медицина. Каковы ее положительные и отрицательные стороны. Что необходимо сделать для ее оптимизации?
5. Что необходимо изменить в нормативно-правовой и законодательной базе, чтобы решить проблемы финансирования здравоохранения?
6. Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?
7. В чем на Ваш взгляд основные проблемы качества оказания медицинской помощи и как их решать?
8. Как на уровне ЛПУ, района, региона России в целом должны решаться проблемы управления и улучшения качества медицинской помощи?
9. Роль профессиональных организаций в вопросах управления качества медицинской помощи.
10. Как должны решаться вопросы лицензирования и аккредитации (учреждений, врачей)
11. Что необходимо изменить в нормативно- правовой и законодательной базе, чтобы решить проблемы улучшения качества оказания медицинской помощи?

Вопросы для подготовки к расширенному заседанию
Комиссии по вопросам Здравоохранения ОП РФ
«Концепция развития здравоохранения на десять лет» (12 декабря 2007 г.)

1. Какой Вы видите структуру Концепции развития здравоохранения на десять лет?
2. Кто должен быть включен в разработку концепции?
3. Какие вопросы в обязательном порядке должны быть освещены в концепции?

Что Вам известно о провозглашенной реформе психиатрической службы страны? Что делается в рамках этой реформы в стране, Приморье и в больнице, в которой Вы работаете? Есть ли какие-то изменения? Идет ли процесс сокращения коек в стационарах? Осуществляется ли переход на бригадный метод обслуживания пациентов? Что происходит с усилением социально-реабилитационной составляющей психиатрической службы и т.п. - т.е., все то, что вроде бы составляет суть реформы? Что требуется для корректировки и доработки реформы? Нам желательно выработать общую линию в этом отношении.

Думаю, что главной задачей реформ здравоохранения и психиатрии в частности государство (в лице чиновников как минимум высшего ранга) ставит урезание реальных средств и стремление снять с себя бремя ответственности за здоровье населения. Эта задача, по понятным причинам, не провозглашается, но подразумевается. Нацпроекты, видимо, явились более или менее удачным прикрытием этой «спецоперации» (более подробный анализ подпрограммы «Психические расстройства» еще надо будет сделать). Возможно, это мои «галлюцинации», но в последнее время ничего хорошего, в смысле поддержки психиатрии, я от органов управления не заметил и не жду. Нас до сих пор держат в неведении относительно основных составляющих пресловутой реформы. Ведь даже концепция реформы, если она вообще существует в голове министра, не оглашается или строго засекречена.
Полагаю, что коррективы и доработки нужны той реформе, которая хотя бы прописана (продумана). Но такой нет, а какая реформа грядет, мы не знаем, а только догадываемся.
А вообще, провозглашение реформ в нашей стране - это еще не начало реформирования. (У нас много чего провозглашали, начиная от земли – крестьянам и фабрик – рабочим и заканчивая открытым и демократичным обществом.) Помните у М. Жванецкого? «Войти в ремонт – это еще не значит его начать».
Началось «мотание нервов» под лозунгом «Реформирование психиатрической службы». Сначала нас известили, а потом неоднократно повторяли, что коечный фонд будут сокращать. Потом предложили поделить койки на «интенсивные», «долечивания» (надо полагать, реабилитационные) и сестринского ухода. Особых пояснений не последовало - наше руководство и само мало представляет, что делать с этим «дифференцированием» коек, хотя это разделение родилось в голове чиновников. Какой-либо научной основы критериев дифференциации и процентного соотношения дифференцированных коек я не нашел. Скорее это волюнтаристский подход, встречающийся во многих областях деятельности. Кто-то о чем-то якобы подумал, прикинул кое что к кое чему и выдал предложение, которое мы обязаны воплотить…
Начнем с коек сестринского ухода. До последнего времени представлялось, что такие койки нужны для хосписа, т.е. для умирающих больных. Но этих коек для онкологии или, скажем, для неврологии не выделяется. А хосписы создаются на пожертвования или их делают платными. Сестринские койки в структуре психиатрической службы, по моему мнению, являются прототипом интернатов для больных с выраженными «негативными» психическими расстройствами. Однако департамент здравоохранения администрации края предлагает 20-40% коечного фонда сделать койками сестринского ухода. Понятно, что это позволит существенно сократить финансирование больниц, но не приведет к повышению качества помощи. Поэтому – хорошо, что пока только предлагает.
Справедливости ради надо сказать, что дальнейших движений по раздельному финансированию «дифференцированных» на три группы коек еще не последовало. Правда, если не считать, что большинство учреждений здравоохранения финансируется так, как будто представлено одними сестринскими койками.
Койки «долечивания» в интерпретации управленцев являются фондом полустационаров. Они, конечно же, необходимы, эти полустационары, но я не тешу себя иллюзиями по поводу благих намерений. И здесь, я полагаю, главной задачей является сокращение расходов на психиатрию. Многие наши чиновники либо наивны, либо циничны, но, скорее всего, представляют смесь этих качеств.
Реально осуществлять добротную реабилитацию в настоящее время психиатрическая служба не может. Миру давно известно, что для этого требуется даже больше средств, чем для простых общепсихиатрических отделений. Не говоря уже о том, что необходимы подготовленные для работы с психически больными клинические психологи, психотерапевты и специалисты по социальной работе. Таких в большинстве мест, как мне известно, раз – два и обчелся. К тому же хорошо бы иметь этих специалистов в штате учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Ну не идут они в психбольницу потоками. Хотя даже во Владивостоке имеется как минимум три университета, выпускающих психологов, и два – специалистов по социальной работе.
Психотерапевты – отдельная тема. У них в настоящее время даже не «медовый» месяц, а неопределенно долгий период овладения денежным средствами россиян («лезу в голову - дорого»). Потому большая психиатрия их будет ждать еще очень долго.
Бригадный метод потому и не прививается, что его, прежде всего, некому прививать. Психиатры так и остаются наедине с пациентами. К тому же, психиатры из всех членов гипотетической полипрофессиональной бригады имеют специальную подготовку. А других специалистов, во-первых, для этой работы не готовят, и, во-вторых, они вообще не хотят работать в системе психиатрической службы.
Кстати, известно ли Вам место, где осуществляют более или менее добротную подготовку специалистов по социальной работе, психологов и психотерапевтов для работы в учреждениях, оказывающих именно психиатрическую помощь, а также обучение бригадным подходам в психиатрии? Не по методическим же рекомендациям НИИ психиатрии готовиться энтузиастам.
Сокращение коек у нас идет, но тихо. Так на собрании общества узнаешь, что отщипнули в Уссурийске 100 коек. У нас во Владивостоке в прошлом году ликвидировали 10 коек, но намерены сократить до 150-250 «интенсивных» коек (у нас 510 общепсихиатрических коек). Эти планы проговариваются устно работниками департамента здравоохранения. К сожалению, главный психиатр после сложения полномочий председателя правления общества психиатров посетил наше собрание лишь один раз, да и то, чтобы прочитать сообщение об очередном нейролептике, выпускаемом на наш рынок. Поэтому о деталях «реформы» мы, видимо, узнаем из постановлений и приказов.
Материально-техническая база наших психиатрических учреждений не выдерживает никакой критики, особенно во Владивостоке. Здесь в любой момент может завалиться стена здания, где размещены четыре стационарных отделения, а также перекрытие, сооруженное из бревен при строительстве в 40-х годах прошлого столетия. О площадях можно сказать просто – 1,7 кв. м. на одного больного. Мастерских, общежитий и иных помещений нет. В поликлинике (диспансере) врачи работают по двое в одном кабинете. Потому реабилитацию можно проводить в ординаторской или на чердаке.
О заработной плате, полагаю, здесь и говорить не стоит, т.к. она больше похожа на пособие по безработице и чуть больше средней пенсии.
Очень даже показательны действия власти относительно так называемого дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Сначала лекарств не всем хватало, т.к. поставлялись они с перебоями и по завышенным ценам. Потом ограничили сумму, на которую можно выписать рецепты на месяц. Врачу разрешили выписывать на сумму до 500 руб., КЭК – до 2 тыс., а больше – утверждать в управлении. Это закрепили приказом по департаменту здравоохранения. Но уже через месяц этот приказ отменили, т.к. устно потребовали выписывать медикаментов не более чем на 390 руб. на месяц. Само собой, пригрозили экзаменом на категорию тем врачам, которые ослушаются, а главным врачам – административными мерами. Вот и ушли в прошлое атипичные нейролептики вместе с новыми поколениями антидепрессантов для неимущей части населения. А все - потому что чиновникам нужно сократить расходы на население. В этих условиях и 390 руб. представляются чрезмерной и временной суммой. Я обращался к коллегам на собрании общества с предложением обсудить этот вопрос, но те, кому приходится выписывать рецепты для льготных категорий больных, заявили, что своя шкура им ближе к телу и они будут выполнять распоряжение департамента и главного врача. А честь и достоинство в нашем обществе, видимо, действительно становятся бранными словами.
И представляете, какое раздражение вызывают разглагольствования чиновников о реформировании психиатрии, социально-психологической реабилитации и бригадных методах. Синдром выгорания очень даже выражен у большинства коллег. А молодые доктора после интернатуры в большинстве покидают стены нашей психиатрической больницы.
Такие, вот, невеселые размышления. Может, я и сгустил краски, но не думаю, что очень сильно. Ибо на те деньги, которые выделяются и попадают в здравоохранение и психиатрию можно оказывать только первичную медицинскую помощь и «пиарить» чиновников из правительства.
К счастью, это еще не вся наша жизнь.
А. Коломеец

Должны быть консультанты, обладающие огромным авторитетом, к замечаниям и предложениям которых власть должна прислушиваться, так как не обладает специальными познаниями в области медицины, психиатрии в частности. И так происходит во многих цивилизованных странах, с большим или меньшим успехом.

Я как врач могу ответственно заявить, что за последние 10 лет произошли большие изменения, касающиеся количества и качества медицинской документации. Возьмите истории болезни ушедших десятилетий - анамнез заболевания с гулькин нос, психстатус формализован до предела, обоснование диагноза - студенты лучше пишут, если вообще диагноз обоснован, дневниковые записи – будто психоз резко купировался через две недели, а последующие 2,5 месяца пациент просто ел с аппетитом и спал в свое удовольствие, УКЛ никто не считал по шкалам из десятка составляющих, направление больного на ВТЭК - никакой головной боли с подсчетами процента нетрудоспособности и остальными многочисленными параметрами. А Закон о психиатрической помощи? По 29 статье напиши, суд прими, на жалобу ответь, родственникам все разъясни. И ведь продолжаются попытки далее расширить сферу деятельности врача, например, его якобы активным участием в школе для родственников пациентов и т.д. Каждое нововведение сопровождается требованием обосновывать, конспектировать свои действия. Не исключаю, что скоро прозвучит указание, что врачи, помимо работы в отделении, иногда будут плавно перетекать в состав многопрофильной бригады - нужно же будет отчитываться, как замечательно выполняется подпрограмма "Психические расстройства". А самое главное - все качественно задокументировать. А нормы нагрузки на врача как были, так и остаются. А на пациента остается все меньше времени.
Я сижу «внизу» и прекрасно понимаю, что этот бумажный вал есть ни что иное, как попытка оправдать свои места и зарплаты чиновников «наверху». Не исключаю, что иногда их намерения благие, но всем известно, чем это заканчивается.
Мне есть большое дело до реформ, так как я - врач, а не робот. Медицина – не военное ведомство, где приказы не обсуждаются. По крайней мере, пока.

Сообщество сопротивляется - что делает? Не выполняет или призывает не выполнять распоряжения МЗ и ДЗ? Обращается с челобитными: на заваливайте нас распоряжениями, чтобы мы не задохнулись? Или заявляет: ищите нас - психиатров - среди врачей общей практики, а то и подальше от медицины? Что такое СОПРОТИВЛЯЕТСЯ сообщество? Что обсуждается? Не понимаю.
А реформа действительно идет, и неумолимо, как пресс, сдавливает медицину (и не только практику, но и науку). Но наши права не ущемляют, ибо их у нас нет, в том числе и законных прав. Нас их никто лишить не может - мы их просто не добились и не добиваемся. И надо сказать, их очень трудно будет добиться - этих гражданских, профессиональных и иных прав. И поступиться своими интересами придется, и стать отвергнутым начальством и некоторыми коллегами. Здесь можно вкусить столько "прелестей" жизни, что на 2-3-х инициаторов мало не покажется.
Это - если действовать, т.е. ЗАКОННО СОПРОТИВЛЯТЬСЯ (а саботировать - это сопротивление, но не законное).
Так вот, давайте обсудим хотя бы одно действо по СОПРОТИВЛЕНИЮ. Какие по этому поводу предложения и позиции у каждого из нас? Что готов сделать член нашего сообщества в том или ином случае? На что готов? Сможем ли мы договориться отностельно хотя бы одной акции и осуществить ее? Обойтись бы здесь без лозунгов и патетики.

У нас в гостях президент Российской академии медицинских наук, директор Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина, академик РАН и РАМН Михаил Иванович ДАВЫДОВ

Леонид КОЛПАКОВ, заместитель главного редактора.

– Хотел бы начать с концептуального вопроса: насколько, на ваш взгляд, соответствует выбранная господином Зурабовым концепция реформы медицины нуждам российского здравоохранения?

– Никто не видел ни плана, ни модели реформы, она вообще никогда ни с кем не обсуждалась. Авторство увертюры к реформе – национального проекта по здравоохранению – также никому не известно. Там колоссальное количество ошибок, неточностей, неправильно определены приоритеты. Онкология, например, которая находится в числе основных приоритетов во всём мире, вообще не попала в сферу национальных интересов.

Пожалуй, из уст Президента Российской академии медицинских наук следующее звучит более чем убедительно:

Статья замечательная. Также показательно, что изначально она была опубликована в Литературной газете. По видимому другие издания такие материалы уже не интересуют.

Для начала, я бы предложил, как минимум, другие вопросы:

1. Что должно быть результатом предполагаемой реформы психиатрической помощи?
2. Чем предполагаемый результат лучше текущего состояния?
3. Можно ли что-то сделать ещё?

Есть ли соображения именно по этим вопросам?

Лучше наверное больше уделять внимания внутреннему содержанию работы общества, нежели внешней атрибутике.

Суды не принимают заявлений от пациентов и их родственников. Прокуратура отказывается принимать меры по нарушениям законодательства по ДЛО по всей России.
Понятно же, что здесь сталкиваются интересы врачей, пациентов, граждан с интересами государства, которое не желает эти интересы действительно удовлетворять.
Однако будоражить надо.

Добавлено (26-Июля-2007, 19:28)
---------------------------------------------

Большие взносы могут привести к тому, что коллеги просто оставят затею участвовать в работе общества. А на юриста собрать надо будет много. Полагаю, что сейчас важнее содержательная сторона наших встреч на собраниях и на сайте. Уверяю вас, еще для многих наших коллег общество не стало важным, нужным, а тем более столь необходимым, чтобы платить большие деньги за право участвовать в его работе. И более того, общество должно быть открытым и для тех коллег, которые иногда его посещают и не становятся его членами. Таков один из принципов работы общественных организаций, и я его разделяю в полной мере.

Что Вы хотите сообщить в сентябре, коль скоро предлагаете такую повестку? Какую сформируете повестку, кого и по какой тематике привлечете в качестве докладчиков и содокладчиков? Это важно делать заранее. И каждый может начинать формировать свою повестку, но имея ввиду докладчиков и тематику.

Добавлено (26-Июля-2007, 19:29)
---------------------------------------------
Уважаемые коллеги, здесь приводится взгляд на то, что планируется в здравоохранении и психиатрии уже в ближайшее время. Может кому-то это будет интересно.

Многим уже стало понятно, что главной задачей государство (в лице правительства) ставит урезание реальных средств и стремление снять с себя бремя ответственности за здоровье населения.
Проект «Техническое содействие реформе здравоохранения», составленный рабочей группой российских и американских экспертов и утвержденный правительством РФ в 2003 году, проводится на заем 30 млн. долларов Всемирного банка реконструкции и развития в течение пяти лет: с июня 2003 года по июнь 2008 года. Не правда ли, навевает воспоминание о 30-и серебряниках.
Этот проект не видели ни врачи, ни депутаты Госдумы, ни журналисты, и он не оформлен законодательно. «Я слышал об этом проекте, но не знаю его содержания, - признался зам. председателя Комитета ГД по охране здоровья Н. Герасименко, - и я сомневаюсь, что кто-то из депутатов расскажет вам о нем подробнее» («НГ»).
«… государство сейчас пытается снять с себя всякую ответственность за здоровье населения, - говорит председатель профсоюза работников здравоохранения РФ М. Кузьменко. - Наше здравоохранение будет поставлено в жесткие условия рынка, к которым оно не готово. В рекомендациях банка есть четкая установка - сократить средства на социальные нужды людей. Я думаю, проведение реформы связано с внешней политикой России, ее вступлением в ВТО» («НГ»).
Большинство из нас не видело и проекта реформы психиатрии. Правда, Ю.С. Савенко (НПЖ № 1, 2007) писал, что проект опубликован в журнале «Отечественные записки», издательская цена которого 900 руб. Но реформа, понятное дело идет. Ведь само понятие «реформа» предполагает качественные и существенные количественные изменения, а они уже происходят. Правда, не в лучшую сторону, но, к сожалению, это тоже реформа.
Но тут вдруг появилась федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (с подпрограммой «Психические расстройства») и она, как ни странно, оказалась доступной для изучения. И, казалось бы, все – вот вам злопыхатели. Но король вновь оказался голым, а программа явилась своеобразной операцией прикрытия или дымовой завесой для продолжения действий, угодных как правительству, так и ВТО. Во всяком случае, теперь у них есть повод снова говорить об отеческой заботе о населении России. В самом деле, вроде бы и о здравоохранении заботятся и о здоровье, да еще дополнительно начинают заботиться – национальные проекты осуществлять. Так, что же это за проект?

В рамках подпрограммы «Психические расстройства» на 5-летний период федеральный бюджет планирует выделить … не поверите, целых 4,7 миллиарда рублей (это немного больше 190 млн. долларов США). Уже сама сумма может вызвать недоумение, если осознать действительные нужды практической психиатрии. Но потому она и столь мала, ибо используют ее для прикрытия, а не для решения насущных задач.
Однако стоит детально рассмотреть эти планируемые затраты.

Основную часть этих денег (3,2 млрд.) правительство собирается потратить на реконструкцию и расширение ряда психиатрических больниц - главным образом специального типа и УФСИН (интересно из каких соображений: или прогнозируют рост ООД после сокращения стационарных коек, или хотят хорошо выглядеть в глазах членов европейских комиссий?).
Немного денег власти намерены вложить в головные НИИ психиатрии: что-то построить, что-то достроить или реконструировать.
Казалось бы, надо порадоваться, особенно если деньги дойдут до адресатов и будут потрачены на обозначенные цели. Но внимательное изучение объектов показывает, что строить и реконструировать намерены прежде всего в центре России (исключение составляет Новосибирская психиатрическая больница специализированного типа, где будут построены, но … только контрольно-пропускные пункты).
А материально-техническая база психиатрической службы Сибири и Дальнего Востока, как обычно, будет совершенствоваться за счет бюджетов субъектов РФ. Мне иногда приходит в голову такая шальная мысль: может, наши правители считают людей за Уралом лишними?
Не все в подпрограмме «Психические расстройства» исчерпывается строительством и реконструкцией, т.е. капитальными вложениями. В ней есть такие интересные разделы, как научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы, а также прочие нужды. В результате неплохо оплачиваемых из казны исследований ожидаются результаты, о которых давно мечтают коллеги всей нашей необъятной Родины.

В первой строке утверждается, что повысится качество экспертных решений при проведении комплексных СПЭ. Понятно, что, кроме того, повысится качество и эффективность лечения и реабилитации, будет, наконец, методически обеспечена деятельность полипрофессиональных бригад (их материально-техническое обеспечение в подпрограмме не обсуждается) и будет подготовлена концепция организации и мониторинга деятельности наших учреждений. К 2011 году ожидается создание научно-методических основ функционирования деятельности (это не опечатка - цитировано по тексту) психиатрических, психоневрологических СПЭ учреждений в современных условиях. Будет совершенствоваться специализированная помощь с учетом этнокультурных факторов, возраста, Повысятся эффективность оказания психопрофилактической помощи работникам промпредприятий и лицам, работающим в экстремальных условиях. Несомненно, повысится и качество подготовки специалистов, занятых в психиатрии.

И все это изобилие хлынет на наши головы и психиатрические больницы в виде методических рекомендаций и указаний МЗиСР, которые будут разработаны в головных НИИ психиатрии за смешную сумму – всего за 1,5 млрд. рублей.

Добавлено (26-Июля-2007, 19:32)
---------------------------------------------
Надо, действительно, посмотреть статью президента АМН.

Добавлено (26-Июля-2007, 19:35)
---------------------------------------------
И в этом разделе повторюсь. Считаю, что наши дебаты надо делать доступными, т.е. на открытом форуме нашего сайта реформы обсуждать. Нам и всем, полагаю, это будет полезно.

Добавлено (26-Июля-2007, 20:38)
---------------------------------------------
Да, интервью Академика наводит на те же размышления: как нам достичь решения многих задач психиатрии, простыми переговорами с профсоюзами, экономистами и пр. или это будет зависеть от решения нашего социума и станет политическим решением.

Ответ на этот вопрос был дан Вами ранее.

Меня, всё же сначала интересуют вопросы более общего плана (см. первое сообщение).

Добавлено (31-Июля-2007, 21:19)
---------------------------------------------
И спасибо за перенос этого форума в открытое пространство, т.к. обсуждение поднимаемых вопросов важно проводить в широкой общественной аудитории, а не в закрытой камере.