ГРАНИЦЫ В ОТНОШЕНИЯХ ПСИХИАТРА И ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Carl P. Malquist, M.D., Malkah T. Notman
|
| 12-Января-2014, 21:13:41 |
Обзор современной психиатрии
Вып. 14, год 2002
ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
The American Journal of Psychiatry 2001; 158:1010–1018
ГРАНИЦЫ В ОТНОШЕНИЯХ ПСИХИАТРА И ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Carl P. Malquist, M.D., Malkah T. Notman
Адрес для корреспонденции: Dr. Malquist, Department of Sociology, University of Minnesota, 909 Social Sciences Building, 267 19th Ave. South, Minneapolis, MN 55455
Psychiatrist–Patient Boundary Issues Following Treatment Termination
© 2001 American Psychiatric Association. Printed by permission
Цель. Отношения психиатра и пациента после прекращения лечения перегружены сложностями и являются темой постоянных дискуссий. Авторы обсуждают проблему, связанную с обвинениями в нарушении границ, предъявляемыми после окончания лечения, чтобы объяснить, как эти трудные вопросы рассматриваются в психиатрических учреждениях, а также в общественных организациях и правовых органах.
Метод. Используются клинические иллюстрации и судебные дела с целью показать, как правовые и административные органы рассматривают спорные вопросы границ в отношениях врача и пациента после прекращения лечения.
Результаты. Суды и регулятивные органы склонны использовать психоаналитическое понятие переноса для решения сложных вопросов, среди которых жалобы на неправомерные отношения — будь то любовные, финансовые или социальные по характеру, — возникающие после прекращения лечения. Однако в настоящее время в психиатрии применяется множество подходов к лечению, и нередко специалисты либо игнорируют понятие переноса, либо отрицают его валидность, а если все же используют, то нередко во многих ситуациях, не имеющих отношения к лечению.
Выводы. Понятие переноса подлежит дальнейшему обсуждению и модификации в рамках психоанализа, а его использование в судебных или околосудебных учреждениях поднимает вопросы относительно того, соответствует ли оно принятым научным стандартам. Использование понятия переноса для решения сложных вопросов, возникающих после лечения, не только вносит путаницу, но также имеет много нежелательных последствий и для практикующих специалистов, и для профессии в целом.
Случай 1. Действие лицензии социального работника было временно приостановлено, так как он вступил в сексуальные отношения с пациентом в день окончания их профессиональных контактов; позже лицензия была аннулирована [1].
Случай 2. Пациент утверждал, что специалист продолжал выполнять терапевтическую роль даже после того, как прекратились денежные поступления. На специалиста было наложено дисциплинарное взыскание за нарушение профессионального поведения, потому что не последовало направления к другому психиатру [2].
Случай 3. Предписание Совета по вопросам психологии штата Огайо, запрещающее психологам вступать в сексуальные отношения с “недавним пациентом”, не было признано неконституционно расплывчатым [3, 4].
Случай 4. Психиатр продолжал: 1) контролировать и посещать сеансы нового психотерапевта своей бывшей пациентки, 2) звонить пациентке домой в течение года после прекращения лечения, 3) встречать ее после сеансов группы Анонимных алкоголиков (в которую он ее направил). Подобные действия рассматривались как продолжение отношений врача и пациента.
Сегодняшние дискуссии о проблемах границ часто ведутся так, как будто все спорные вопросы решены и каждый знает, в чем состоят трудности и как можно соблюдать осторожность. Однако проблема границ, особенно в клинических условиях, довольно нова. Gabbard [6] показал, что история психоанализа переполнена примерами нарушения границ в сексуальном поведении. По-видимому, в области психиатрии, клинической психологии и социальной работы можно наблюдать такую же картину.
Существует некоторая путаница в вопросах границ, когда во время клинических дискуссий рассматриваются этические вопросы и проблемы, возникающие в правовой сфере. Законодательные органы разных штатов часто принимают собственные версии того, что они понимают под стандартами поведения относительно соблюдения границ в процессе лечения. Кроме того, лицензионные комиссии и профессиональные организации также начали разрабатывать свои стандарты и процедуры. Американская психиатрическая ассоциация несколько раз пересматривала свою позицию относительно сексуальных отношений. До 1989 года решения в подобных вопросах принимались на индивидуальном уровне, а затем в опубликованные стандарты поведения было включено положение о том, что сексуальные отношения с бывшим пациентом “почти всегда” считаются неэтичными (7). В 1993 году съезд Американской психиатрической ассоциации принял решение по поводу того, что сексуальные контакты психиатра и бывшего пациента запрещены независимо от сроков давности профессиональных отношений; Совет доверенных лиц Американской психиатрической ассоциации включил это изменение в “Принципы медицинской этики с комментариями, особенно применимыми к психиатрии” [8]. Американская психиатрическая ассоциация не обращается к вопросам несексуальных контактов с бывшими пациентами.
В этой статье мы сконцентрируемся на том, как дискуссия о границах поведения после прекращения лечения переходит в юридическую область, и на путанице, возникающей в том случае, когда суды неправильно используют научные концепции при решении тяжб. Цель данной статьи — не отмена нововведенных стандартов, таких, например, как запрет сексуальной близости между лечащим психиатром и пациентом. Целью, скорее, является обнаружение юридической путаницы, которая возникает тогда, когда клиническая концепция вводится в юридическую практику, а затем распространяется на различные посттерапевтические ситуации для создания возможных сфер юридической ответственности. Для этого необходимо кратко рассмотреть концепцию переноса, поскольку в различных ситуациях, где в вину вменялось нарушение границ, типичным доказательством было злоупотребление переносом, что наносило вред бывшему пациенту.
Концепция переноса
Перенос и контрперенос широко освещаются в психоаналитической литературе. Однако даже между различными школами психоанализа не существует универсальной и приемлемой для всех теории определения и области применения этих понятий. Идея переноса возникла при ранних попытках Фрейда понять, что же происходит в процессе “разговорного лечения” [9–12]. Он понял, что следует продвинуться дальше катарсиса к клинической теории относительно происходящего при проведении психоанализа. Определенные формы иррационального поведения пациентов объяснялись тем, что чувства и другие аспекты предыдущих отношений “переносились” на аналитика, который репрезентирует различных людей из прошлого пациента.
Когда его однажды спросили, что такое перенос, Фрейд ответил:
“Это новые версии или отпечатки уже существующих влечений (импульсов) и фантазий, которые осознаются в процессе психоанализа; но у них есть одна особенность, присущая всем их видам, — они заменяют человека из прошлого личностью врача. Другими словами, воскрешается весь спектр психологического опыта, не как принадлежащего прошлому, а применяемого к личности врача в настоящем” [13].
Далее Фрейд отметил, что ценность переноса заключается в том, что пациент переживает чувство убежденности в значимости сформированных отношений. “Психоаналитическое лечение не создает переносы, оно просто выявляет их, как и многие другие скрытые психические факторы” [13].
Исторический парадокс состоит в том, что изначально Фрейд не рассматривал перенос как ключевой фактор терапевтических отношений. Он видел его просто как вариант смещения. Эта идея была продолжением работы по толкованию сновидений, в которых, по мнению Фрейда, бессознательное желание маскировалось и присоединялось к какой-либо предсознательной мысли, т. е. аффект смещался с одной идеи на другую. Психоаналитик, которого пациент видел почти ежедневно, — просто один доступный объект из нескольких возможных в повседневной жизни, на него и смещаются аффекты. Таким образом, проявления переноса начали рассматриваться так же, как и любые другие внешние проявления. В некоторых случаях их считали симптоматическими, а в других — нет. Такой подход был очень далек от того, чтобы рассматривать лечебный процесс во время психоанализа как в значительной степени сконцентрированный на отношениях с переносом аффекта с одного объекта на другой. Феномены переноса, направленные на аналитика или на кого-нибудь другого, не разграничивались по своему характеру и прояснялись лишь с целью избавления от них.
Некоторые утверждают, что техника, концептуально приписываемая Фрейду в рамках психоанализа, в основном была продуктом 1950-х. Люди, анализируемые Фрейдом, сообщали, что на самом деле он был довольно директивен, иногда ругался и обсуждал теорию с пациентами [14]. Сделать обзор исторических и современных клинических представлений о переносе — задача отдельной статьи. Здесь важно отметить, что идеал психоаналитика, строго придерживающегося нейтральности в контексте абстиненции и поощряющего регрессивный перенос, был создан позже.
Используемые сейчас в психоанализе и психотерапии техники порой существенно различаются, что приводит к неоднозначности в интерпретациях переноса. Некоторые практики считают, что перенос существует при всех видах лечения, но при использовании многих методов лечения эту концепцию не применяют или не верят в нее. Некоторые специалисты указывают на навязываемые участникам терапевтического процесса аскетические условия, облегчающие выявление бессознательных желаний и фантазий во время психоанализа, как на доказательство того, что подобный подход стимулирует проявления переноса. В то же время другие подчеркивают, что аналитическая ситуация просто одна из нескольких в жизни человека, в которой проявляются различные желания и реакции. Одна из точек зрения в психоанализе состоит в том, что процесс переноса никогда не прекращается и что из-за инвестируемой в аналитиков власти пациент никогда не сможет давать имеющее силу согласие на отношения после прекращения лечения. Согласно другой точке зрения, все межличностные отношения в различных условиях стимулируют чувства и фантазии, и подобные феномены как часть повседневных взаимодействий вовсе не то, чем, как предполагается, является неразрешившийся перенос в психоанализе.
Психоаналитическую концепцию переноса не следует путать с ее популяризованной версией, которая появилась в Америке благодаря расцвету различных направлений в психотерапии. В популярной версии переносом называют все, что возникает в отношениях между врачом и пациентом. Такое широкое, но ложное представление о переносе приводит к его неправильному использованию и недостаточному пониманию.
Научные концепции как допустимое (принимаемое судом) доказательство
Важно не забывать о неопределенности относительно роли переноса, поскольку понятия переноса и контрпереноса стали использоваться в процессе принятия юридических решений, при этом игнорируется отсутствие научной ясности или единодушия. Предварительный вопрос состоит в том, соответствует ли клиническое понятие переноса юридическим стандартам, чтобы быть приемлемым в качестве научного доказательства. Подобные стандарты в значительной степени отличаются от клинических дискуссий о значении переноса. Когда встает вопрос о допустимости свидетельских показаний в суде, подразумевается, что они будут основываться на общепринятом научном знании.
Используемый в судах стандарт до последнего времени базировался на критерии Frye [15], который часто называли стандартом “общего принятия”. Как утверждалось в этом деле:
“Где-то в этой зоне полутени необходимо установить доказательную силу принципа, и хотя суды пройдут долгий путь, прежде чем выслушают свидетельства эксперта, опирающиеся на общепризнанный научный принцип или открытие, теория, из которой делается заключение, должна хорошо зарекомендовать себя, чтобы получить широкое признание в той области знания, которой она принадлежит”.
Этот принцип доминировал в течение нескольких десятилетий, однако он имел ограничение, поскольку основывался на общепризнанности определенной гипотезы, т. е. на точке зрения большинства голосов без реального проведения всеобщего опроса.
Проблема общепризнанности присутствовала во многих точных науках, не говоря уже о более расплывчатых концепциях, используемых в социальных науках или клинических дисциплинах. Когда она касалась таких идей, как сохранение границ после завершения профессиональных отношений, выяснялось, что существует не только проблема различных видов психиатрической помощи с различными стандартами; более того, оказалось, что не все формы психотерапии опирались на одни и те же концепции. Узко определенная группа, например, классических психоаналитиков может достигнуть более полного консенсуса, но в случае расширения опрашиваемой группы стали бы очевидными существенные разногласия. С правовой точки зрения предметом спора были вопросы относительно того, как много специалистов согласны с идеей и насколько широко следует проводить опрос, чтобы определить степень принятия. На практике редко предпринималось что-либо большее, чем выслушивание мнений клиницистов.
Совсем недавно федеральные суды, а также суды некоторых штатов перешли на правило Daubert [16]. Вместо того чтобы спрашивать, согласно ли большинство специалистов в определенной области знаний с концепцией, суд требовал навести справку о научной валидности концепции. Фактически в некоторых судебных практиках для выяснения научной валидности требовались специальные слушания, и судьи могли исключить свидетельства относительно концепции, если считали, что она не соответствует критериям научной валидности. В целом, в деле Daubert перечислены четыре критерия определения валидности научного суждения: 1) возможность проверить/опровергнуть; 2) частота появления ошибок; 3) публикации и обзоры с внешними рецензиями; 4) общепризнанность. Последние два фактора не очень отличаются от ранее рассмотренного критерия, тогда как первые два заимствованы из философии науки. В частности, в заключении по делу Daubert ссылались на сэра Карла Поппера, который утверждал, что теория или утверждение имеет научный статус в том случае, если их можно опровергнуть, т. е. проверить и отвергнуть. Частота появления ошибок имеет отношение к ложноположительным и ложноотрицательным результатам. Если утверждение или идея таковы, что одни отстаивают его или ее валидность, а другие не согласны с этим, в таком случае их научный статус не достигнут. Возможность проверить считается необходимым условием для научного статуса утверждения или идеи в отличие от простого отстаивания убежденности. Должна существовать, по крайней мере, теоретическая возможность проверки. Не будем дальше продолжать эту тему. Предыдущие ремарки были сделаны лишь потому, что она непосредственно касается вопроса о том, как суды могут рассматривать обвинения в нарушении границ в отношениях психиатра и пациента после прекращения лечения, основанные на идее злоупотребления переносом.
Поскольку в течение последних 15 лет начали проводиться судебные процессы по гражданским делам по обвинениям в нарушении границ, судам понадобилась научная база для вынесения решений. Без такой базы не существовало бы ни одного стандарта для оценки ответственности, что мы и наблюдали в ХХ столетии на протяжении большего отрезка времени.
Сложившаяся практика состояла в том, что эксперты различных клинических (иногда этических) направлений высказывали свои мнения в суде о наличии (или отсутствии) нарушения границ в отношениях врача и пациента. Те, кто утверждал о наличии нарушения, опирались на концепцию “злоупотребления переносом” как основание для рассмотрения дела по заявленному нарушению границ. Одна из сторон обычно утверждала, что переносом злоупотребляли во время лечения и продолжали злоупотреблять после его прекращения; другая сторона отрицала либо злоупотребление переносом во время лечения, либо продолжение его использования после прекращения терапии. Свидетельства, в которых утверждалось продолжение использования переноса в отношениях после прекращения лечения, были лишь развитием точки зрения, согласно которой лечение никогда не прекращается. В подобных аргументах присутствуют два подразумеваемых предположения: используемый метод лечения не имеет никакого значения; не важно, закончилось лечение или нет — различие во власти врача и пациента не прекращается.
Мнение о продолжении действия переноса часто присутствовало в судебных свидетельствах или протоколах, предоставляемых адвокатам, которые использовали их для оказания давления с целью достижения досудебного соглашения. Со временем подобный язык стал необдуманно включаться в судебные вердикты и апелляционные жалобы. Это означало, что суды освоили язык свидетельствующих экспертов вместо того, чтобы создать свою юридическую базу для принятия соответствующих решений. Таким образом, суды не создали своей юриспруденции в данном вопросе, а, скорее, переняли язык свидетельствующих клиницистов и предположили, что научная валидность наличествует. Можно было бы привести множество примеров, но следующие случаи специально отобраны для демонстрации путаницы, возникающей из-за отсутствия разработанной юридической базы по вопросам границ в отношениях врача и пациента после прекращения лечения.
Проблемы посттерапевтического периода в юридической сфере
Обвинения в “злоупотреблении” переносом
Случай 5. Истица заявила о неправомерных сексуальных отношениях с психиатром во время лечения. Однако суд первой инстанции не считал ее рассудочную деятельность настолько нарушенной, чтобы она не осознавала, что поведение психиатра было непрофессиональным. Суд постановил, что она могла бы подать исковое заявление о противозаконных действиях врача во время лечения. Однако апелляционный суд постановил, что невроз переноса “может лишить пациентку способности независимо оценивать и осознавать реальность своих взаимоотношений с психиатром, и наоборот” [17].
Случай 6. Было возбуждено судебное дело против Соединенных Штатов в соответствии с Федеральным законом о возмещении ущерба на основании того, что консультирование, проводившееся социальным работником, сопровождалось сексуальными контактами. Окружной суд, цитируя свидетельства в суде относительно переноса, заявлял, что “перенос является ключевым фактором в терапевтическом процессе, потому что пациент “бессознательно приписывает психиатру или психоаналитику те чувства, которые он, возможно, подавлял по отношению к своим родителям” [18]. Затем как демонстрация неправильного понимания, отражающего опасности, которые могут возникать тогда, когда суд использует подобные концепции, следовала формулировка суда: “Правомерной ответной терапевтической реакцией является контрперенос, реакция, которая избегает эмоциональной вовлеченности и помогает пациенту в преодолении проблем”. После этого суд процитировал другие дела, в которых “злоупотребление переносом” составляло злоупотребление доверием или грубую небрежность.
Случай 7. В Нью-Мехико рассматривалось дело, в котором требовалось определить, имеет ли право директор медицинской инспекционной комиссии штата решать, какие именно дела о небрежности должны быть представлены на рассмотрение этой комиссии. Директор хотел избежать созыва комиссии по “легкомысленным обвинениям”, процитировав дело о “неспособности распознавать и управлять феноменами переноса и контрпереноса”. Однако апелляционный суд отменил подобное решение, требуя рассмотрения каждого дела всей комиссией [19].
Другая ситуация, когда в процессе ведения судебных дел ссылаются на перенос, возникает тогда, когда страховые компании отказываются выплачивать страховые суммы по обвинениям в неправомерном сексуальном поведении. Возникают такого же рода свидетельства, и очень часто вопрос, установились ли эти отношения во время или после лечения, не рассматривается вообще. Первое подобное дело было заслушано в 1977 году, когда присяжные определили, что сексуальные отношения во время лечения были противозаконными, но при этом страховая компания отказалась возместить ущерб [20]. Юридически это было обосновано тем, что подобные действия являются преднамеренным правонарушением, поэтому они не должны оплачиваться страховкой.
После этого суды занимали различные позиции [21]. По делу, рассмотренному в Джорджии, было принято решение, что перенос и начало романтических отношений с пациентом могут привести к тому, что кроме возмещения ущерба необходимо также предусмотреть выплаты на юридическую защиту психиатра в суде [22]. В Верховном суде Миннесоты рассматривалось дело, продолжающее эту тему [23]:
Случай 8. После первой интимной близости психолог прекратила лечение, но продолжила отношения. Бывший пациент (и впоследствии ее муж) подал на нее в суд. Встал вопрос относительно того, должна ли страховая компания возместить ущерб и судебные издержки. Вынося решение против страховой компании, суд отметил, что “профессиональные услуги, предоставляемые врачом, требуют от него вступления в терапевтический альянс с пациентом, который, безусловно, вызывает перенос любви”. Суд расценил ситуацию как “следствие неспособности обеспечить надлежащий анализ переноса”, что и стало основанием для возмещения ущерба, а не сексуальные отношения как таковые. Небрежность, таким образом, была приписана злоупотреблению переносом.
В других судебных практиках использовались аналогичные аргументы при установлении ответственности на основании злоупотребления переносом. Между тем следует отметить, что в настоящее время некоторые суды начинают делать другие выводы, обосновывая свои решения без опоры на парадигму переноса. Апелляционный суд Калифорнии отменил решение об аннулировании лицензии психолога в случае, когда личные отношения начались после прекращения лечения [24]. Дело, недавно рассматриваемое во Флориде, служит еще одним примером.
Случай 9. Психолог имел интимную связь с женщиной, для которой он был свидетелем-экспертом в судебном разбирательстве вопроса об опеке над ребенком. Совет психологов штата использовал правило, которое гласит, что отношения психолог–клиент “вечные”, и принял дисциплинарные меры. Дело было решено в пользу психолога, поскольку существует законное право на частную жизнь для психологов и их клиентов, которое может быть нарушено только в случае веских государственных интересов. В заключении была ссылка на то, что пункт о вечности профессиональных отношений не был совместим с положением о запрещении вторжения в частную жизнь и прямо нарушал Конституцию Флориды [25].
Другая проблема касается характера реальности и способов его оценки во время интенсивных сеансов психотерапии. Если не впадать в крайности, когда все рассматривается либо как перенос, либо как реальность, опытным клиницистам довольно трудно провести такие разграничения. Подобный вопрос имеет не только академическое значение, поскольку трудно оценивать, какие формы поведения и чувств имеют под собой реальную почву, а какие стимулируются процессом переноса. В практической работе необходимо установить, насколько точно индивид оценивает другого и возникают ли неправильные интерпретации и искаженное восприятие.
Случай 10. Женщина утверждала, что влюбилась в психиатра “при его содействии” и рассказала, что в тот период, когда она была пациенткой, он вел с ней беседы со скрытым сексуальным подтекстом, а иногда целовал и обнимал ее, хотя и в “платоническом стиле”. Она была уверена в том, что врач отвечает на ее чувства. Когда он рассказал ей о своих проблемах в браке, включая измены, роман с бывшей пациенткой, и о том, что он иногда может выпить со своими пациентами, она отказалась от его лечения и подала заявление в медицинскую лицензионную комиссию штата, обвинив врача в непрофессиональном поведении. Пациентка требовала проведения публичных слушаний. Лицензионная комиссия признала психиатра невиновным после того, как его адвокат представил 450 признанных в психотерапии стилей психиатрического лечения, которые предполагали различные степени сближения. Бывшая пациентка также признала, что идеи начали появляться скорее в ее голове, а не стимулировались какими-либо открытыми действиями психиатра. Однако Общество психиатров штата и Американская психиатрическая ассоциация приостановили членство этого психиатра на два года (не упоминая о сексуальных действиях) из-за того, что он рассказал своей пациентке о другом пациенте, что было нарушением конфиденциальности информации [26].
Обвинения в “недопустимом влиянии”
Все больше жалоб на нарушения границ после прекращения профессиональных отношений стало появляться не только при консультировании, но и при заключении деловых и финансовых сделок. Атаки на подобные сделки могут последовать со стороны пациентов, их родственников или партнеров по бизнесу, которые считают, что они лишились средств, или чувствуют себя обманутыми и используют аргумент о том, что не соблюдались четкие границы в отношениях или действовало “недопустимое влияние”. Они могут утверждать, что, поскольку процесс переноса продолжался, окончание лечения не имеет юридического значения. Недопустимое влияние, действующее в подобных ситуациях, рассматривается с точки зрения нарушенной способности бывших пациентов давать или не давать согласие на сделки (например, на передачу денег благотворительным, общественным и религиозным организациям, трастовым фондам, учебным заведениям), которые должны быть аннулированы.
Случай 11. Калифорнийская комиссия штата по контролю за качеством медицинских услуг участвовала в разбирательстве обвинений против психолога, лечившего Брайана Вильсона, одного из членов рок-группы Beach Boys. Будучи в прошлом врачом Вильсона, он также являлся его бизнес-менеджером, исполнительным продюсером, автором текстов песен и бизнес-советником. Эти аспекты делового сотрудничества привели к тому, что психолог стал получать авторские права и финансовые вознаграждения. Жалоба вынудила комиссию обвинить психолога в “грубой небрежности”, которая вызвала “тяжелое эмоциональное расстройство, психологическую зависимость и финансовую эксплуатацию” [27].
При обвинении в нарушении границ на суде даются показания под присягой и проводятся перекрестные допросы относительно множества финансовых сделок и деловых отношений. Одна из проблем, которая встречается все чаще, касается пациентов, у которых закончилась страховка, но они хотят оплатить прошлые просроченные счета, предоставляя в качестве бартера некоторые услуги. Позже выдвигаются ретроспективные обвинения в эксплуатации, а именно в недооценке их товаров или услуг; пациенты соглашались оказывать услуги по более низким ценам, поскольку чувствовали свою зависимость от врача.
Случай 12. Тридцатисемилетняя школьная учительница с множеством диагнозов проходила лечение в течение четырех лет. Затем она начала работать у психиатра, жила в его доме и была вовлечена в сексуальную связь с ним, которая длилась в течение шести лет. Истица заявляла, что злоупотребление переносом и возобновление детской травмы, пережитой в связи с насилием, привели к потере независимости и что отношения врач–пациент продолжались. Ответчик заявил, что они были прекращены надлежащим образом до начала другого типа отношений. Присяжные заняли сторону защиты [28].
Еще большая неясность относительно затяжного переноса царит в области профессиональных консультаций. Консультируемые могут позже заявить о нарушении границ в отношениях, не осознаваемом вовремя из-за “различий в уровне власти”. Было бы логической ошибкой предполагать, что отношения во время какого-либо обследования или лечения в первую очередь подразумевают различие в уровнях власти. Даже если игнорировать диагноз как таковой и утверждать, что продолжающийся процесс переноса создает искажение, открытым остается вопрос о степени оставшегося искажения, на который необходимо дать ответ.
Случай 13. У мужчины с гомосексуальной ориентацией возникли симптомы умеренно выраженной депрессии. Он прибег к помощи психиатра-мужчины, когда понял, что симптомы мешают ему в профессиональной деятельности. Вначале внимание уделялось облегчению симптомов, а затем фокус сместился на овладение техниками формирования межличностных отношений, которые пациент мог бы использовать для того, чтобы преодолевать разочарования. После шести месяцев еженедельных лечебных сеансов лечение было закончено, так как оговоренные изначально цели были достигнуты. Оба пожелали продолжать общение, но не для лечения. Бывший пациент, занимая более высокое социально-экономическое положение, чем психиатр, изъявил желание видеться с психиатром в обществе. Затем они начали встречаться и в обществе воспринимались как друзья. Постепенно развились личные отношения, которые продолжались несколько лет. После смерти бывшего пациента его родственники захотели признать его завещание недействительным, заявляя о нарушении границ в отношениях, поскольку его способность составлять завещание была нарушена из-за недопустимого влияния, поскольку когда-то он был пациентом психиатра.
Обсуждение
Множество вопросов возникает в подобных ситуациях после прекращения лечения. Сохраняет ли бывший врач контроль? Не представляют ли чувства к индивиду нечто большее, чем лишь то, что возникает в процессе лечения? В состоянии ли бывшие пациенты отказаться продолжать отношения после прекращения лечения? Оценка каждого аспекта подобных отношений как “исключительно” феномена переноса выходит за рамки любой психоаналитической теории.
Критикуя научную валидность переноса и психоаналитическую теорию, часто игнорируют тот факт, что психоанализ использует различные аспекты терапевтических отношений. Один из постулируемых уровней включает процесс переноса, но существуют и фактические отношения сотрудничества (которые иногда называют рабочим альянсом), а также отношения между пациентом и аналитиком, как между обычными людьми [29]. Рабочий альянс рассматривается как рациональный и неневротический аспект отношений между пациентом и врачом. Даже при интенсивном психоаналитическом лечении функционирование этой части рационального эго пациента остается интактным, и он делает выбор в отношении частоты визитов, оплаты и даже продолжительности лечения. Без такого предположения о рациональности процесс лечения и решение о его начале или прекращении могут рассматриваться как детерминированные и лишенные всякого значимого выбора.
Основная проблема с использованием концепции злоупотребления переносом в качестве основания для юридической ответственности состоит в неразборчивом применении концепции переноса, которая изначально относилась к ситуациям интенсивного лечения. Таким образом игнорируется разнообразие используемых в настоящее время терапевтических подходов. И мы видим, как одна и та же концепция появляется в судебных разбирательствах, независимо от типа лечения, которое проводилось у бывшего пациента. Характер феномена переноса, порождающий зависимость, может интерпретироваться c учетом того, что врач знает или предположительно должен знать о том, что всех бывших пациентов следует рассматривать как не способных отказаться от социальных отношений или дать согласие на них независимо от того, какой именно метод лечения был применен. Мнение о том, что бывшие пациенты не способны давать информированное согласие, имеющее юридическое значение, проистекает из предположения о продолжающемся, не разрешившемся переносе, который нарушает их способность к критической оценке и предрасполагает к принятию некоторых отношений. Это предположение игнорирует оценку того, действительно ли существует подобная недееспособность. Даже если была использована психоаналитическая модель лечения и сделано предположение о продолжающемся, не разрешившемся процессе переноса, это, по сути, не должно обесценивать способность индивида принимать некоторые рациональные решения.
Триумфаторское применение концепции переноса должно иметь некоторые границы.
Вопрос относительно продолжающегося влияния переноса после прекращения лечения не снят с повестки дня. Если предполагается, что перенос не разрешился, то как именно он влияет на способность индивида принимать решения в будущем. Допуская, что об этом можно дискутировать в отношении пациентов, проходивших психоанализ, намного меньше поля существует для обсуждения этого влияния при других формах лечения. Отметим, что одной из важных задач лечения является повышение способности индивида совершать более рациональные поступки в последующей жизни и быть более свободным от деструктивных конфликтов. Что касается развития, то лечение направлено именно на стимуляцию достижения личностной зрелости. Однако заявляя о том, что после лечения индивид остается постоянно зависимым, можно тем самым сказать, что по юридическим параметрам он никогда не может достичь подобной зрелости или реабилитации.
Основной вопрос состоит в том, сохраняется ли неравенство “власти”, предполагаемое при нарушении границ в отношениях врача и пациента при различных методах психотерапии. Неужели баланс власти настолько искажается в процессе терапии, что бывшие пациенты после нее не способны делать выбор? Если на подобный вопрос нельзя найти удовлетворительный ответ, скорее всего, необходимы другие принципы для регулирования контактов между психиатрами и их бывшими пациентами после окончания лечения.
Обвинения в нарушении границ после прекращения лечения базируются на следующей теоретической позиции: устанавливаются отношения переноса, которые влияют на будущее, изменяя тем самым навсегда способность двух людей иметь неискаженные отношения. Часто игнорируется вопрос, есть ли какой-либо научный аргумент в использовании психоаналитической концепции переноса для оценки юридической ответственности или даже для оценки общей способности принимать решение либо давать информированное согласие. Выводы, к которым приходят в результате обвинений в злоупотреблении переносом, или опровержения его продолжения, по-видимому, недостаточно соответствуют правовой норме научной достоверности. Поскольку гипотетический конструкт переноса является основным в юридических обоснованиях обвинений в “злоупотреблении” переносом, встает вопрос об эффективности подобного объяснения в системе судебных органов. Принесет ли пользу принятие закона, в котором бы говорилось, что бывшие пациенты могут осуществлять лишь искаженный выбор при вступлении в социальные отношения после прекращения лечения? Если подобные последующие выборы рассматриваются как нежелательные, должны ли они быть приписаны влиянию переноса? Такое объяснение предоставляет множество различных ситуативных последствий, опирающихся на уже принятую позицию.
Альтернативой может служить подход, который исповедует отступление от использования концепций переноса-контрпереноса в качестве sine qua non оценки юридической ответственности. Скорее, если общество считает, что социальные контакты с бывшими пациентами нежелательны, это просто должно быть подано как общественный консенсус на данном отрезке времени. Подобный подход согласуется с позитивным правом. В результате предлагаемые правила получили бы подтверждение в законах. Однако следует четко указать, что это будет новой политикой, без притязаний на то, что это было правилом всегда. Если не объявить о новизне подобной политики, это может привести к ex post facto юридической ответственности. Такое пояснение было бы необходимым, поскольку подобное поведение не всегда считалось запрещенным.
Поиски консенсуса
Остается выяснить на основе опыта, существует ли общий клинический консенсус относительно взаимоотношений после окончания профессиональных контактов. Если существует, то кто именно его достиг? Консенсус не выглядит убедительным в популярных образах, таких, например, как кино, или во мнениях, распространенных среди населения. Однако критик мог бы заявить, что подобные источники нельзя использовать при установлении профессиональных стандартов. Вместо этого следует использовать опросы специалистов. Отчасти это было сделано. Опрос, проведенный в 1987 году среди 5574 психиатров (из которых ответили 1423, т. е. 26%), показал, что хотя 98% признали неприемлемыми сексуальные контакты между пациентом и врачом, 29,6% ответили, что запрет должен заканчиваться после прекращения лечения, и еще 8,5% не имели мнения на этот счет [30]. Подобный опрос позволяет предположить, что примерно треть опрошенных в это время психиатров не считали подобное поведение неэтичным. В другом исследовании выясняли мнение психологов о сексуальных отношениях между специалистом и пациентом после окончания лечения — около 50% посчитали подобное поведение неэтичным [31]. Хотя более современные опросы могут выявить другие процентные соотношения, применение правила Daubert может вызвать вопросы о научной валидности подобных опросов относительно продолжения отношений после окончания лечения. Консенсус среди работников психиатрических служб достигнут только по поводу того, что неэтично прерывать лечение с целью вступления в сексуальные контакты. Schoener [32], основываясь на анализе нескольких тысяч случаев, определил, что подавляющее большинство жалоб появлялось в тех случаях, когда в действительности лечение вовсе не прекращалось.
Определение ответственности без научной валидности
Предполагать, что перенос в широком смысле слова присутствует в любой лечебной ситуации в качестве клинического конструкта, это одно. Но расширять эту идею и предполагать, что он является довлеющим фактором во всех будущих отношениях с человеком, который когда-то был лечащим врачом, было бы равносильно выдвижению непроверяемого предположения с точки зрения научных критериев. В то время как одно значение переноса функционирует на уровне теоретической абстракции, он используется и в других контекстах, как, например, в непосредственно наблюдаемых взаимоотношениях. Лечебные ситуации предполагают возможность нескольких значений. В таких ситуациях гипотезы относительно переноса могут выдвигаться, отбрасываться, а подходы к лечению модифицироваться и т. д. Однако совсем по-иному обстоят дела тогда, когда клинические гипотезы принимаются в качестве стандарта при оценке наказаний (гражданских или криминальных) в делах, зиждущихся на идее о том, что границы в отношениях, установленные в прошлом лечебном процессе, были нарушены. Размытость концепции и недостаточность ее четкого определения приемлемы в процессе клинической дискуссии и как часть рабочей гипотезы. Проблемы появляются тогда, когда широкие клинические формулировки применяются для оценки юридической ответственности в тех случаях, когда неопределенность нежелательна.
Прошедшая жизнь индивида с ее сложностью мыслей и остатками чувств существует до и после любого типа лечения. Если считать, что терапевтические отношения из прошлого воскрешаются и затем переносятся на различные отношения в будущем, в таком смысле прошлое влияет на все будущие отношения индивида. Однако чувства, которые находятся под влиянием прежнего опыта, возникают во многих ситуациях, не только в лечебных (например, при развитии романтической любви). Широкие концепции переноса следует отличать от бессознательных повторений мыслей, чувств и форм поведения, которые основываются на более ранних отношениях. Если применяется психоанализ, то эти феномены успешно прорабатываются в течение нескольких лет лечения. Многие нелечебные повторения наблюдаются в жизни людей. Хотя такие повторения могут репрезентировать конфликт, они являются иными по природе, и было бы ошибочно причислять их к переносу, который проявляется в процессе лечения.
В судебных делах, которые основываются на обвинениях в нарушении границ после лечения, парадигматическим является наделение лечащего врача контролирующей властью над свободной волей пациента и после лечения, что тем самым означает потерю пациентом способности делать выбор. Другими словами, индивид не может дать согласие на социальные отношения после лечения из-за влияния пережитого в прошлом процесса переноса. Более того, может выдвигаться еще и обвинение в недопустимом влиянии.
Продолжая эти рассуждения, можно предположить, что способность выбирать утрачивается полностью и на неопределенное время. Те, кто придерживается подобной позиции, — что способность давать или не давать согласие утрачивается вследствие сохранения процесса переноса, — опять-таки используют парадигму взгляда на индивида, который проходил лечение, сильно стимулирующее проявления переноса. Если применять подобную модель ко всем видам лечения, включая психофармакологическое, бремя необходимости продемонстрировать отсутствие способности давать согласие должно лечь на тех, кто считает, что присутствует перенос в действии.
Тем, кто использует концепцию переноса, кажется, что он происходит в жизни повсеместно. Перенос может проявляться в процессе множества человеческих отношений, например как реакция индивида на медицинских специалистов, психотерапевтов, коллег по работе, друзей, а также в других ежедневных интеракциях. Серьезная доказательная проблема — найти свидетельства того, что человек действовал на основании определенного переноса, а не многих других событий из прошлой и текущей жизни. Хотя такие возможности общего характера могут не иметь особого значения при составлении клинических обоснований, проблема приобретает другое значение, когда подобные, трудно оцениваемые детерминанты используются для определения юридической ответственности.
Значение лечебных факторов
Часто игнорируют различия типов и степени переноса у пациентов с различными диагнозами и при использовании различных методов лечения. Диагноз является ключевым параметром при выборе метода лечения. Если выбирается психоанализ, перенос чувств поощряется, в то время как другие подходы могут быть нацелены на минимизацию этих чувств. Когда подобный выбор метода лечения осуществляется совместно пациентом и специалистом, необходима оценка таких факторов, как способность пациента различать реальность и фантазию, формировать интенсивный терапевтический альянс, в котором можно будет справляться с интерпретациями, а также давать согласие на длительные сроки лечения. Потенциал для появления проблем с границами в подобной ситуации в будущем совершенно иной, по сравнению с некоторыми другими типами краткосрочных и фокусированных методов психотерапии, например поведенческим или психофармакологическим подходом.
Лечение может проводиться непродолжительное время, а затем прекращаться сразу же, как только человек решит больше не анализировать причины развития некоторых черт характера, например подозрительности или манипулирования другими. После прекращения лечебного процесса эти черты продолжают проявляться. Судебные разбирательства по заявлениям о нарушениях границ могут появляться именно из-за проявления этих черт, которые снова активизируются и действуют ретроспективно после окончания лечения, т. е. они существовали до и после лечения. Правовые споры относительно границ особенно часто инициируют пациенты с расстройствами личности. В качестве примера рассмотрим проявления нарциссического расстройства личности у пациента, у которого психоанализ или интенсивная психотерапия нацелены на преодоление нарушений, обусловленных незавершившимся процессом развития. В этом случае явно выступают искажения самости и репрезентаций объектов наряду с расстройствами процессов сепарации–индивидуации. В процессе лечения таким пациентам трудно чувствовать врача как некоего отдельного индивида, поскольку другие люди часто нарциссически воспринимаются как продолжение самости. Пациенты могут рассчитывать на контроль над врачом в такой же мере, в какой они стараются контролировать свой мир. В этом случае лечение будет направлено не на решение конфликта, а скорее на содействие успешному развитию. Поскольку человек в роли врача может существовать лишь как “спутник”, зависящий от пациента, в случае неспособности пациентов контролировать ситуацию их агрессия мобилизуется для нанесения удара или вреда. Клиницисты знают не только то, как трудно поддается лечению подобное поведение, но и то, насколько оно опасно, поскольку такие индивиды могут обвинять других в своих несчастьях и разочарованиях всей своей жизни. Оно является идеальным для появления жалоб относительно нарушения границ, если после прекращения лечения возникает какая-нибудь ситуация.
Взгляд на международный опыт
В 1988 году Coleman [33], проанализировав то, как другие страны рассматривают отношения между врачами и бывшими пациентами, установил, что многие из них занимают позицию, отличную от Соединенных Штатов. Хотя следует провести более современное сравнительное кросс-культуральное исследование, несколько стран, включенных в цитируемое исследование, приведены в нашей статье в качестве иллюстрации. Главный медицинский совет в Англии считает, что на отношения с бывшими пациентами влияют множество факторов, поэтому он не будет рассматривать ситуации, в которых врач лечил пациента в далеком прошлом. Канадская психиатрическая ассоциация вообще игнорирует вопросы контактов с бывшими пациентами. В Израиле не существует законов или судебных прецедентов относительно сексуальных отношений между психиатрами и пациентами. Иерусалимское министерство здравоохранения занимает следующую позицию: психиатры, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, понесут дисциплинарные наказания, но подобное “более проблематично” в случаях с бывшими пациентами.
В Норвегии проводится различие между случаями по критерию наличия явного окончания лечения. В Швеции отношения врача и пациента после прекращения лечения рассматриваются с этической, а не с юридической точки зрения. В случае необходимости этот вопрос рассматривается в контексте продолжающейся зависимости. Политика Западной Германии (которая, скорее всего, продолжается и в объединенной Германии) состоит в том, что стандарты медицинской профессии не запрещают сексуальные отношения после окончания лечения. В Бразилии нет законов, запрещающих сексуальные отношения совершеннолетних при обоюдном согласии, но если возникают этические проблемы, ситуация рассматривается в зависимости от того, устранены ли проявления переноса. В этих странах акцент делают на этическом подходе, а не на юридическом, когда возникают проблемы относительно границ в отношениях врача и пациента после прекращения лечения. Кроме того, проблемы, не связанные с сексуальными отношениями с бывшими пациентами, рассматриваются точно так же, как и любые другие отношения между двумя взрослыми людьми.
Выводы
Различные по природе и еще не решенные клинические проблемы относительно природы границ в отношениях врача и пациента после окончания лечения, включая психоанализ, имеют прямые последствия для психиатров, системы судебных органов и общества. Поднимаются вопросы о правомерности юридических решений, основанных на обвинениях в продолжении процесса переноса и “злоупотреблении” им. Новые проблемы возникают в том случае, когда эти психоаналитические и клинические концепции входят в правовую сферу для вынесения судебных решений. Многие подходы, использовавшиеся с целью урегулирования поведения после окончания лечения, основывались на недоказанных предположениях относительно феномена переноса, который продолжает действовать после любого метода лечения в течение неограниченного времени. Один из выводов, к которым приводит подобный подход, состоит в том, что юридически признаваемое согласие не может быть дано ни на какой тип отношений в будущем. Во многих случаях до некоторой степени игнорируется и диагноз. Важно отметить, что обсуждение ограничивается ситуациями, возникающими после окончания лечения, а не во время активного лечебного процесса.
В общем можно сказать, что применение концепции переноса к разрешению правовых споров, возникающих после окончания лечения, вносит больше проблем, чем решает их. Термин произошел из психоанализа и не имеет однозначного определения. Его значение изменялось не только со временем, но и в различных теоретических подходах. Все еще существуют разногласия между психоаналитиками и врачами психодинамической ориентации относительно пределов и природы этого феномена. Крайности представлены теми, кто не принимает концепцию переноса, и теми, кто видит проявления переноса в нетерапевтических условиях в обычной жизни. Необходимость получить точные показания в суде как основание для определения ответственности контрастирует с аморфностью и расплывчатостью, которые присутствуют в клинических ситуациях. Таковы основные трудности в использовании подобного подхода к оценке нарушений границ в отношениях врача и пациента, когда после окончания лечения возникают правовые споры.
В то время как саркастическая фраза “пациент однажды — пациент навсегда” может служить риторическим приемом в контексте защиты, она не отражает сложности проблем и может приводить к негативным личным и социальным последствиям. Кроме вопросов научной валидности концепции переноса как таковой и степени его последующего влияния после окончания лечения при различных методах лечения, нужно понимать, что не все клиницисты опираются на эту концепцию и не все принимают валидность модели переноса. Стоит ли говорить им, что они должны согласовывать свои действия в соответствии с моделью переноса в своем лечении — это отдельный и очень спорный вопрос.
Однако для тех, кто использует модель переноса, постоянная проблема заключается в необходимости оценивать, какую роль должен и какую не должен играть перенос. Даже те, кто придерживается модели переноса, не считают, что люди после начала лечения не могут делать информированный и обоснованный выбор в своей жизни. Когда высказываются мнения в показаниях экспертов по вопросам нарушения границ после явного окончания лечения, в зале судебных заседаний обнажаются наиболее субъективные и уязвимые части психиатрии. Таким образом, мы перемещаемся в область, где опасность состоит в том, что субъективности не противопоставляется соответствие правовых норм научной объективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Heinmiller v Department of Health, 903 P2d 433 (Wash 1995).
2. Pundy v Department of Professional Regulations, 570 NE 2d 458 (Ill, 1991).
3. Leon v Ohio Board of Psychology, 590 NE 2d 1223 (Ohio 1992).
4. Mauer R: Ohio psychotherapist civil liability for sexual relationships with former patients. University of Toledo Law Rev 1995; 26:547–574.
5. Clausen v New York Department of Health, 648 NYS 2d 842 (1996).
6. Gabbard GO: The early history of boundary violations in psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 1995; 43:1115–1136.
7. Bisbing SB, Jorgenson LM, Sutherland DK: Sexual Abuse by Professionals: A Legal Guide. Charlottesville, Va, Michie Co, 1995.
8. American Psychiatric Association: The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Washington, DC, APA, 2001.
9. Freud S: The dynamics of transference (1912), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 12. London, Hogarth Press, 1958, pp 97–108.
10. Freud S: Recommendations to physicians practising psychoanalysis (1912), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 12. London, Hogarth Press, 1958, pp 109–120.
11. Freud S: On beginning the treatment: further recommendations on the technique of psycho-analysis, I (1913), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 12. London, Hogarth Press, 1958, pp 121–144.
12. Freud S: Observations on transference-love: further recommendations on the technique of psycho-analysis, III (1915 [1914]), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 12. London, Hogarth Press, 1958, pp 157–173.
13. Freud S: Fragment of an analysis of a case of hysteria (1905 [1901]), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 7. London, Hogarth Press, 1953, pp 7–122.
14. Losher B, Newton P: Unorthodox Freud: The View From the Couch. New York, Guilford, 1996.
15. Frye v United States, 293 F 1013 (DC Cir 1923).
16. Daubert v Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc, 509 US 579 (1993).
17. Decker v Fink, Md App, 422 A2d 389 (Md Ct Spec App 1980).
18. Simmons v United States, 805 F 2d 1363 (9th Cir 1986).
19. Kucel v New Mexico, Med Rev Comm NM Ct App (2000).
20. Hartogs v Employers Mutual Liability Insurance Company, 89 Misc 2d 468, 391 NYS 2d 962 (1977).
21. Bisbing SB: Recent legal developments and psychiatry: 1989–1990, in American Psychiatric Press Review of Clinical Psychiatry and the Law, vol 3. Edited by Simon RI. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 285–328.
22. St Paul Fire and Marine Insurance Company v Mitchell, 164 Ga App 215; 296 SE 2d 126 (1982).
23. St Paul Fire and Marine Insurance Company v Love, 447 NE 2d 5 (Minn App 1989), affirmed 459 NE 2d 698 (1990).
24. Poliak v Board of Psychology, 55 Cal App 4th 342 (1997), 63 Cal Rptr 2d 866 (1977).
25. Caddy v Florida Dept of Health, Board of Psychology (Fla Ct App 2000).
26. Therapeutic limits in question in New Hampshire. Psychiatr Times, May 1998, p 8.
27. Untidy mix of business, therapy. Insight, April 1998, p 48.
28. Mohan v Early. Medical Malpractice, May 1989, p 59.
29. Meissner WW: The Therapeutic Alliance. New Haven, Conn, Yale University Press, 1996.
30. Herman JL, Gartrell N, Olarte S, Feldstein M, Localio R: Psychiatrist-patient sexual contact: results of a national survey, II: psychiatrists’ attitudes. Am J Psychiatry 1987; 144:164–169.
31. Pope KS, Tabachnick BG, Spiegel PK: Ethics of practice: the beliefs and behaviors of psychologists as therapists. Am Psychol 1987; 42:993–998 32. Schoener G: Psychotherapist-patient sexual contact after termination of treatment (letter). Am J Psychiatry 1992; 149:981.
32. Schoener G: Psychotherapist-patient sexual contact after termination of treatment (letter). Am J Psychiatry 1992; 149:981.
33. Coleman PG: Sexual relationships between therapist and patient—different countries, different treatment. J Am Acad Psychiatry Law 1988; 16: 577–624.
Источник: http://www.psyobsor.org/1998/14/1-1.php |
|
Категория: Общие проблемы. Психопатология | Добавил: AAF
|
| Просмотров: 2765 | Загрузок: 0
| Комментарии: 1
| Рейтинг: 1.0/1 |
Похожие материалы:
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
