ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ № 3 • 2011 ДИССКУССИЯ ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздравсоцразвития России 107076, Москва, ул. Потешная, д. 3 E-mail: krasnov@mtu-net.ru Статья продолжает дискуссию, начатую В.Д. Менделевичем в № 5 журнала «Вопросы наркологии» в 2010 г., в связи с публикацией статьи М.А. Михайлова в № 4 данного журнала. Подвергаются о6суждению и критике позиции обоих авторов. Вновь поднимается вопрос о природе патологического влечения и обсуждается использование самого понятия патологического влечения к психоактивным веществам. Ключевые слова: патологическое влечение, психоактивные вещества, аддиктивное влечение, психопатология. В статье В.Д. Менделевича «Влечение как влечение, бред как бред» [1] содержится не только критика статьи М.А. Михайлова «Влечение как бред» [2], но и взглядов ряда сотрудников ННЦ наркологии, в том числе В.Б. Альтшулера, Н.Н. Иванца и М.А. Винниковой, М.М. Чирко и М.В. Деминой. Основным объектом для критики является использование понятия «патологическое влечение» и принятая в ряде отечественных публикаций трактовка этого термина. С точки зрения В.Д. Менделевича, все термины и трактовки должны соответствовать тому, что опубликовано в зарубежной (в основном англоязычной) литературе. Подобная аргументация считается в научной дискуссии недопустимой. Это не научный аргумент, а выражение собственной позиции, которую предлагается считать единственно правильной. Что же вызвало столь резкую критику профессора Менделевича? В статье М.А. Михайлова дано очень детализированное описание состояния больных во время абстинентного синдрома, развивающегося после прекращения приема психоактивных веществ (ПАВ). Ничего подобного ни в отечественных, ни в западных публикациях нет. Если В.Д. Менделевич не наблюдал описанных расстройств, так и следует написать. Если же описанные клинические проявления — реальность, не получившая отражение в литературе, то это достижение М.А. Михайлова и об этом в честной дискуссии надо хотя бы упомянуть. Вместо этого вся специфика сосредоточена на использовании терминологии. Возникает ли бред во время абстинентного синдрома или нет — вот чем озабочен В.Д. Менделевич. Я думаю, надо четко разделять то, что происходит с больным во время абстинентного синдрома и после его окончания. Влечение к наркотику присутствует в первые часы и дни после отнятия наркотика и, как показывает практика, на протяжении многих месяцев. Ничего не изменилось в этом смысле за последние 100 с лишним лет. Еще Э. Крепелин считал, что больных морфинизмом необходимо лечить в психиатрической больнице не менее 6 месяцев (это именно тот срок, когда потребность в употреблении наркотика сохраняется), хотя говорить об абстинентом синдроме на протяжении полугода не приходится. М.А. Михайлову прекрасно описал интоксикацию опиатами и стимуляторами. В отличие от авторов западных руководств, да и отечественных, он сумел показать сколь сложны по симптоматике проявления интоксикации опиатами и стимуляторами. После исследований М. А. Михайлова обозначать психические изменения во время интоксикации наркотиками только термином «эйфория» (наиболее принятый в зарубежных исследованиях термин) просто некорректно. Очень сложная симптоматика, описанная М. А.Михайловым в рамках абстинентного синдрома, требует использования какой-то терминологии. Термин «бред» вряд ли приемлем, даже с учетом добавления слова «чувственный», но то, что симптоматика экзогенно вызванных психических нарушений может быть близка к эндогенным или тождественна им в принципе не может быть отвергнуто. Симптоматика любого абстинентного синдрома в значительной мере зеркально отражает состояние интоксикации. Это общеизвестно и в равной мере касается как соматовегетативных нарушений, так и психических. Депрессия в рамках абстинентного синдрома, особенно при злоупотреблении стимуляторами, имеет много сходства с эндогенной депрессией. Почему же надо отрицать возможность возникновения и иной «эндогеноморфной» симптоматики? Вопрос только в ее обозначении. Теперь о термине «патологическое влечение». В.Д. Менделевич считает единственно приемлемым термин «аддиктивное влечение». Между тем влечение к наркотикам — это патология, возникшая в процессе злоупотребления ПАВ. Влечение полностью дезорганизует поведение зависимого, изменяет систему ценностей, приводит к когнитивным нарушениям. Отрицать это невозможно. В чем же преимущество термина «аддиктивное влечение»? Видимо в том, что он принят в англоязычной литературе. Попытки провести аналогию между потребностью больного диабетом в приеме жидкости и еды с тем, что испытывает больной наркоманией, несостоятельны. Никогда больной диабетом не обнаруживает тех психических изменений, которые всегда обнаруживаются у больных, страдающих зависимостью от наркотиков. Трудно понять, как можно чисто психологически объяснить возникновение депрессии, дисфории, когнитивных нарушений, как можно отрицать наличие грубой личностной патологии, которая заставляла психиатров всех поколений начиная с конца XIX в. рассматривать наркоманию в качестве тяжелого психического заболевания. Это, видимо, понимает и сам В.Д. Менделевич. Иначе вряд ли бы ему принадлежало известное выражение: «Требовать от наркомана прекращения приема героина — все равно, что требовать от шизофреника прекратить галлюцинировать». Еще один спорный вопрос: что включать в понятие «патологическое влечение»? Бесспорны только клинические факты. Одновременно с потребностью в приеме наркотика у больного наркоманией в рамках абстинентного синдрома отмечаются нарушения сна, вегетативные нарушения, идеаторные нарушения, сужение сознания, аффективные нарушения. Абстинентный синдром у героиновых наркоманов сопровождается постоянно возникающей неврологической симптоматикой, двигательным возбуждением, в редких случаях глубоким помрачением сознания с гиперкинетическим возбуждением. Вся эта симптоматика сосуществует одновременно с интенсивным влечением к наркотику. В работах сотрудников ННЦ наркологии весь болезненный симптомокомплекс рассматривается как единое целое и обозначается термином «патологическое влечение». Если это не нравится, можно говорить о сосуществовании ряда болезненных проявлений. Практика показывает, что по тому, как нарушаются сон, аппетит, вегетатика, настроение, мышление, поведение можно судить об интенсивности влечения к наркотику. Можно ли использовать термины «паранойяльное образование» или «сверхценность» для квалификации отношения больного к потреблению наркотика? А какой термин надо использовать, если больной все три года пребывания в местах лишения свободы думает только о том, как он, «выйдя на волю», возобновит прием героина? Как следует квалифицировать заявление больного, о том, что он живет только для того, чтобы принимать наркотики, а не принимает их, чтобы жить? Почему надо вместе с В.Д. Менделевичем рассматривать потребность в приеме наркотика только как стремление предотвратить наступление абстинентного синдрома? Каждый больной героиновой наркоманией (или любыми опиатами) прекрасно знает, что одна доза нужна для предотвращения «ломки», совсем другая — для «прихода» и «кайфа». Значит, мотивы наркотизации нельзя свести только к потребности избежать наступления мучительного состояния, т.е. к витальным потребностям. Существует еще и потребность в достижении гипоманиакального или маниакального состояния, что прекрасно показано М.А. Михайловым. Если бы это было не так, невозможно было бы объяснить большинство случаев возникновения героинового или морфийного наркоза (передозировки). Эти факты говорят о том, что «чисто психологическими» механизмами объяснить всю симптоматику наркомании невозможно. Спор идет только о терминологии. Что изменится, если понятие патологического влечения будет более ограниченным, но обязательно будут упоминаться сопутствующие ему иные нарушения? Наверно, ровным счетом ничего не произойдет. Разумеется, все знают, что при наркоманиях имеются нарушения в работе многих систем мозга. Сотрудники ННЦ наркологии внесли большой вклад в понимание патофизиологии опийной и других наркоманий. Неужели на этом основании следует рассматривать всю патологию психической сферы при болезнях зависимости как выражение нормальных психологических механизмов? Разве так рассматривается патология при токсической шизофрении (смертельной кататонии) или белой горячке? В заключение хотелось бы напомнить о первоначальном использовании В.Б. Альтшулером термина «патологическое влечение». При зависимости от алкоголя нередко можно отметить поразительные волевые качества во всем, что не касается потребления спиртного. Если говорить о нарушении воли, то во многих случаях только как о парциальном безволии. Существуют больные алкоголизмом, глубоко убежденные (почти верующие) в том, что жизнь без потребления спиртного невозможна. Эту точку зрения они сохраняют и в течение многих лет, когда не потребляют спиртные напитки. Разве термин «сверхценное образование» здесь неуместен? Патология формировалась постепенно, параллельно развивалось и сверхценное отношение к потреблению спиртного. Разумеется, механизмы иные, чем при бреде ревности или изобретательства, но сверхценное отношение вне витальной потребности налицо. Конечно, в наркологии и психиатрии много трудно разрешимых проблем. Но увеличивать их количество за счет терминологических споров вряд ли целесообразно. Тонкому и точному описанию М.Д. Михайловым симптоматики психических изменений во время абстинентного синдрома профессор В.Д. Менделевич по существу ничего противопоставить не смог А отсюда мелкие замечания: зачем использован метод аналогий, почему не использована литература последних лет, почему нет описания дизайна исследования? Метод аналогии использован потому, что это традиционный путь исследования. Автор сравнивал то, что наблюдал у больных наркоманией, с тем, что известно в клинике эндогенных психозов. Что в этом ошибочного? Изменения личности у гашишеманов, например, всегда сравнивались с тем, что наблюдается при малопрогредиентной (мягкой) шизофрении. Литература последних лет, а также предпоследних не содержит новых сведений о клинике психических нарушений при абстинентном синдроме. Если это не так, В.Д. Менделевичу следовало бы указать на такие исследования. Пока в зарубежных и отечественных руководствах все ограничивается теми описаниями, которые были сделаны в конце XIX — XX вв. Но это не означает, что все известно и нет смысла заниматься клиникой наркоманий. Конечно, влечение — это не бред, но и научная дискуссия — не терминологические упражнения.
ЛИТЕРАТУРА 1. Менделевич В.Д. Влечение как влечение, бред как бред // Вопросы наркологии. 2010. № 5. С. 95-102. 2. Михайлов М.А. Влечение как бред // Вопросы наркологии. 2010. № 4. С. 19-31.
Кто этот М.А. Михайлов ? Сам Гофман его защищает, хотя тут же пишет, что тот написал ерунду - " влечение - это не бред", " термин бред вряд ли приемлем" . Кризис в советской ( российской) наркологии капитальный - и не надо " наркологам" примазываться - " Конечно, в наркологии и психиатрии много трудноразрешимых проблем" . У советско- российских " наркологов" самая главная проблема - это они сами. В психиатрии - таких проблем, о которых намекает Гофман нет.
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
